Apatyczna tyreotoksykoza z towarzyszącą cukrzycą | RegTech

Dyskusja

Nadczynność tarczycy i cukrzyca mogą współistnieć, jednak sama nadczynność tarczycy może być przyczyną hiperglikemii u takich pacjentów. Nadmiar hormonów tarczycy może wywoływać nietolerancję glukozy poprzez zwiększenie wątrobowej produkcji glukozy na drodze glikogenolizy i glukoneogenezy (3), a także poprzez obniżenie wydzielania insuliny i obwodowej wrażliwości na insulinę (4). Cukrzyca i nadczynność tarczycy mogą mieć bardzo podobną postać, dlatego też tyreotoksykoza może zostać przeoczona, jeśli nie zostanie poddana specjalistycznym badaniom przesiewowym. U pacjenta, u którego oba te schorzenia występują jednocześnie, należy wykonać doustny test tolerancji glukozy po skorygowaniu tyreotoksykozy, zanim zostanie postawione ostateczne rozpoznanie cukrzycy.

Po uwzględnieniu utraty masy ciała, którą można przypisać hiperglikemii/cukrzycy, pierwszym klinicznym wrażeniem u tego pacjenta była niedoczynność tarczycy. Jednak obraz senności, spowolnienia, utraty masy ciała i apatii w połączeniu z niskim TSH i wysokim T4 był zgodny z apatyczną nadczynnością tarczycy. W tym schorzeniu apatia i depresja towarzyszą silnemu osłabieniu mięśni, utracie masy ciała, suchości skóry, łagodnej tachykardii, arytmii i często zastoinowej niewydolności serca (5). Drżenie rąk i oftalmopatia typowe dla choroby Gravesa-Basedowa są nieobecne, a tarczyca, jeśli jest wyczuwalna palpacyjnie, jest minimalnie powiększona (5). Mimo że choroba sprawia wrażenie apatii, jej efekt metaboliczny, wynikający z nadmiaru hormonów tarczycy, jest poważny, co zaobserwowano u naszej pacjentki: nadciśnienie tętnicze (zwiększona synteza receptorów β, dodatni efekt inotropowy i chronotropowy na serce), hiperglikemia i hipocholesterolemia (zwiększona synteza receptorów LDL). Na podudziach, stopach, a zwłaszcza podudziach może być widoczny obrzęk przedżuchwowy spowodowany skórnym odkładaniem się nadmiaru glikozaminoglikanów. Aspekty psychologiczne są prawdopodobnie związane z podwyższonym poziomem tyroksyny i jej wpływem na układ nerwowy. Osoby starsze mogą mieć zmniejszoną zdolność do reagowania na podwyższony poziom hormonów tarczycy (2).

Choroba może pozostać nietypowa przez cały czas jej trwania; pacjenci ci w normalnych warunkach nie wydają się skrajnie chorzy, ale pod wpływem stresu mogą spokojnie zapaść w śpiączkę i umrzeć spokojną śmiercią bez aktywacji, w przeciwieństwie do klasycznego pacjenta z tyreotoksykozą, który przechodzi w stan kryzysowy (1, 6). Etiologia choroby nie jest znana. Podwyższony wiek, podwyższony poziom skorygowanego wapnia, obniżony poziom TSH, podwyższony poziom FT4, obniżony stosunek FT3/FT4, podwyższony poziom kostnej fosfatazy zasadowej i podwyższony poziom ALT (aminotransferazy alaninowej) mogą mieć znaczenie w różnicowaniu apatycznej tyreotoksykozy od typowej nadczynności tarczycy, co może pomóc w trafnym rozpoznaniu i leczeniu (7). Wczesne wykrycie i leczenie może przyczynić się do zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności (8).