Formarea și închiderea fistulei aorto-atriale: o analiză sistematică
Introducere
Prezența fluxului sanguin între aortă și atriu este o afecțiune patologică rară, dar complexă, cunoscută și sub numele de fistulă aorto-atrială (AAF). Pot apărea simptome sistemice, cum ar fi insuficiența cardiacă, slăbiciunea și edemul, precum și simptome mai locale, inclusiv dispnee, dureri toracice, palpitații și oboseală sau tuse.
Incidența exactă a AAF este în prezent necunoscută și există multe lacune în cunoștințele noastre cu privire la diferite aspecte ale AAF, cum ar fi strategiile de diagnostic și opțiunile de gestionare. Scopul prezentului studiu a fost revizuirea sistematică a literaturii de caz disponibile care raportează AAF. Aceste date vor oferi o imagine de ansamblu a caracteristicilor demografice ale AAF, a tehnicilor de imagistică preoperatorie utilizate pentru diagnosticarea AAF, a anatomiei și a cauzelor AAF și, în cele din urmă, vor oferi unele informații privind opțiunile terapeutice pentru AAF și rezultatele respective. Aceste date ar trebui să le permită chirurgilor să prevină apariția inițială a acestei afecțiuni, precum și să o trateze în mod optim atunci când apare.
Achiziționarea dovezilor
Am analizat sistematic literatura de specialitate privind formarea și închiderea AAF. Au fost efectuate interogări separate în bazele de date Medline (PubMed), EMBASE și Cochrane. Au fost utilizate următoarele rubrici MESH: atrium, ventricle, fistula, cardiac, șunturi, aortic, tuneluri aorto-atriale și fistula coronariană cameral. Toate articolele au fost luate în considerare pentru analiză, indiferent de calitatea lor sau de revista în care au fost publicate. Pentru a selecta lucrările relevante au fost utilizate criterii stricte și o verificare a titlurilor și rezumatelor. Au fost incluse toate lucrările și rapoartele privind formarea și închiderea AAF. Au fost excluse rapoartele care nu au fost redactate în limba engleză, precum și rapoartele fără o descriere clară a AAF sau a închiderii AAF. Nu au fost identificate studii clinice sau studii clinice controlate randomizate. Am evaluat rapoartele de caz rămase. Am identificat 132 de rapoarte de caz cu un total de 136 de pacienți pentru analiza noastră (Figura 1). În fiecare dintre aceste rapoarte am extras următoarele informații: anul publicării, numărul de pacienți, vârsta, sexul, intervenția chirurgicală cardiacă anterioară, timpul dintre intervenția chirurgicală și formarea AAF, tractul fistulei, cauza presupusă a AAF, tehnica chirurgicală pentru închiderea AAF, urmărirea și rezultatul (tabelul 1).
Tabel complet
Sinteza dovezilor
Demografie
7% dintre articolele studiate au fost publicate în perioada 1960 – 1980. Aproximativ 70% dintre articole au fost publicate după anul 2000, în timp ce aproximativ 35% au fost publicate după 2010 (Figura 2A). Cele mai multe rapoarte de caz privind AAF au provenit din Statele Unite ale Americii (39 de cazuri), urmate de Regatul Unit (12 cazuri). Cele mai multe publicații asiatice proveneau din India (11 cazuri), Japonia (12 cazuri) și Turcia (12 cazuri). Din cele 136 de cazuri analizate, apariția AAF a avut un raport bărbat/femeie de aproximativ 2:1. Vârsta pacienților din rapoartele de caz descrise a variat între 5 zile și 85 de ani (mediana 51 de ani, media 46 de ani) (Figura 2B).
Imagistică
În 130 din cele 136 de cazuri au fost furnizate informații privind utilizarea tehnicilor imagistice preoperatorii. În majoritatea cazurilor în care s-a utilizat imagistica, au fost preferate ecocardiografia (83,1%) și angiografia (59,6%) (tabelele 2 și 3). Din cele 113 cazuri raportate în care a fost utilizată ecocardiografia, utilizarea atât a celei transtoracice (23,9%), cât și a celei transesofagiene (24,8%) sau a combinației dintre cele două (23,0%) a părut să fie distribuită în mod egal, în timp ce în 28,3% din cazuri nu a fost specificată tehnica utilizată de autori (tabelul 3).
Tabel complet
Tabel complet
Anatomie
Formarea fistulei dinspre aorta ascendentă spre atrii a avut loc mai des în atriul drept (86 din cele 136 de cazuri) comparativ cu atriul stâng (41 din cele 136 de cazuri), la un raport LA/AR de 1:2.1. La doi pacienți, traiectul fistulei a provenit din aorta descendentă în atriul stâng (DescAo-LA) (1,2). Unele cazuri foarte rare au inclus formarea unei fistule din aorta descendentă în atriul drept (DescAo-RA) (3), formarea unei fistule atât în atriul stâng, cât și în cel drept (4,5) și formarea unei fistule între aorta ascendentă, atriul drept, precum și ventriculul drept (6-8) și formarea unei fistule între aorta ascendentă, atriul stâng, precum și ventriculul stâng (9) (figurile 3,4 și tabelul 4).
Tabel complet
Cauze
În majoritatea cazurilor (22,8%) endocardita a fost cauza formării AAF. În 71% din aceste cazuri, a fost prezent și un abces paravalvular. În plus, 45,2% dintre acești pacienți au avut o intervenție chirurgicală anterioară cu o valvă protetică. Anevrismele aortice (22,1%), complicate în principal cu pereți aortici disecați, au fost a 2-a cea mai frecventă cauză. Cauzele congenitale (11,8%) au fost, de asemenea, responsabile pentru un număr de AAF. În acest grup, 81,2% dintre traiectele fistulelor au fost de la aortă la atriul drept, în timp ce doar 18,8% au condus în atriul stâng. Interesant este faptul că traumatismele toracice au fost o cauză relativ rară de AAF, aceasta fiind cauza în doar 3,7% din toate cazurile raportate.
În 15,4% din cazuri formarea fistulei a survenit secundar unei intervenții chirurgicale cardiace. Anevrismele de grefă de venă safenă (SVG) după operația de by-pass coronarian au fost responsabile pentru 9,6% din formațiunile de AAF în cazurile raportate. În plus, în 7,4% din cazuri, o închidere anterioară a defectului septal atrial cu un dispozitiv a fost responsabilă pentru AAF (tabelul 5).
Tabel complet
Terapie
După cum se arată în tabelul 6, AAF a fost corectată printr-o abordare chirurgicală deschisă în 73,5% din toate cazurile. În 10,3% fistula a fost închisă printr-o intervenție percutanată, în timp ce în 4,4% din cazuri s-a recomandat o abordare medicală conservatoare (de exemplu, diuretice și transfuzii de sânge), din cauza riscului chirurgical ridicat. Într-un caz, pacientul a fost programat pentru închiderea chirurgicală a fistulei, dar ecocardiografia a arătat o închidere spontană. În 3,6% din cazuri, pacientul a refuzat intervenția chirurgicală corectivă, iar în 5,1% din toate cazurile pacientul a decedat înainte ca intervenția chirurgicală să poată fi efectuată. În 1,5% din toate cazurile cu AAF nu a fost efectuată nicio procedură sau intervenție medicală, fie din cauza unui risc operațional foarte ridicat, fie din cauza faptului că fistula nu avea efecte hemodinamice. În 0,7 % din cazuri nu a fost descris tratamentul AAF. În 42% dintre cazurile în care s-a utilizat o abordare chirurgicală, fistula a fost închisă cu suturi. În 20% din cazuri s-a optat pentru închiderea fistulei cu un plasture, în timp ce în 4% din cazuri s-a făcut o ligatură a tractului. O abordare combinată de sutură și utilizare de plasturi a avut loc în 5% din cazuri. Tehnica de închidere în timpul operației corective nu a fost descrisă în 29% din cazuri (tabelul 6). Atunci când s-a recurs la închiderea percutanată a tractului fistulei, închiderea cu un dispozitiv Amplatzer a fost tratamentul de elecție (71,4%), urmat de embolizarea cu bobine (14,3%), stenturi acoperite (7,15%) și, în cele din urmă, închiderea cu baloane (7,15%) (tabelul 6).
Tabel complet
Rezultate
În 74,3% din toate cazurile studiate, repararea fistulei a fost un succes și pacienții au supraviețuit procedurilor. În 14,7% din cazuri, pacienții nu au supraviețuit, în timp ce în 11,0% din cazurile raportate nu a fost menționat rezultatul pacientului. În 83% din toate cazurile chirurgicale, repararea fistulei a fost un succes și pacienții au supraviețuit procedurilor. În 85,7% din toate corecțiile percutanate ale fistulei, repararea a fost un succes și pacienții au supraviețuit procedurilor (tabelul 7).
Tabel complet
Discuție
Am analizat sistematic literatura de specialitate pentru rapoarte privind AAF. Nu am identificat niciun raport privind registre sistematice sau studii clinice care să investigheze AAF. Prin urmare, toate cunoștințele noastre despre FAF se bazează în prezent pe rapoarte de caz. Pe baza rapoartelor de caz raportate, concluzionăm că:
- FAA mici pot fi asimptomatice și pot fi abordate conservator cu reducerea postîncărcării cardiace și utilizarea de diuretice. În aceste cazuri, este foarte recomandată observarea atentă a pacientului în timp și, dacă starea clinică se deteriorează, trebuie luată în considerare închiderea activă a fistulei.
- FAA mari necesită închidere imediată, fie pe cale percutanată, fie printr-o abordare chirurgicală. Închiderea spontană a unei AAF este foarte rară și tratamentul conservator trebuie să fie puternic descurajat în cazurile cu fistule mari sau în cazul în care apar simptome clinice.
- Deși volumul de cazuri este scăzut, în comparație cu intervenția chirurgicală, închiderea percutanată a demonstrat rezultate comparabile.
Abordarea chirurgicală pentru închiderea fistulei presupune adesea sutura sau utilizarea unui plasture. Închiderea percutanată a AAF a fost utilizată mai des în ultimii ani. Nu există dispozitive specifice pentru închiderea transcateterică a fistulelor, dar dispozitive precum Amplatzer Septal Occluder, utilizat pentru închiderea defectelor septale atriale, și-au dovedit aplicabilitatea în acest scop. Ratele generale de succes ale tratamentului sunt de cel puțin 70%, cu o rată de mortalitate de aproximativ 15%.
Există o serie de limitări ale studiului nostru, principala limitare fiind faptul că datele raportate provin din rapoarte de caz sau serii de cazuri. Din aceste motive, este probabil să existe o anumită părtinire de publicare, deoarece este foarte probabil ca nu toate cazurile să fi fost publicate. În plus, este mai puțin probabil să fie raportate cazurile pacienților care au fost tratați fără succes. Date de la populații mai mari lipsesc, ceea ce înseamnă că nu există în prezent date specifice privind incidența și prevalența. Această trecere în revistă ne oferă o serie de informații despre apariția și fiziopatologia AAF, precum și despre opțiunile actuale de tratament pentru această afecțiune rară, dar care poate pune viața în pericol.
Recunoștințe
Nimic.
Nota de subsol
Conflicte de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.
- Nihoyannopoulos P, Sapsford R, Oakley CM. Fistula congenitală între aortă și atriul stâng. Br Heart J 1987;57:387-90.
- Sarkar AK, Sanjeeva NG, Waghmare NS. Asocierea fistulei congenitale descendente aorto-auriculare stângi cu fereastra aortopulmonară și defectul septal atrial. Cardiol Young 2014;24:143-4.
- Elwatidy AF, Galal AN, Rhydderch D, et al. Aorto-right atrial fistula. Ann Thorac Surg 2003;76:929-31.
- Dalla Pozza R, Kozlik-Feldmann R, Le TP, et al. Interventional closure of two fistulas after aortic valve surgery. Clin Res Cardiol 2009;98:451-4.
- Sabzi F, Heidari A, Faraji R. Un caz rar de fistulă aortică a sinusurilor de valsalva la mai multe camere cardiace secundară formării unui abces aortic periannular din cauza endocarditei Brucella subiacente. GMS Hyg Infect Control 2015;10:Doc14.
- Moral S, Aboal J, Morales M. Multiple aorto-right cavitary fistula: o complicație rară a endocarditei valvulare protetice la utilizatorii de droguri intravenoase. Eur J Echocardiogr 2009;10:374-5.
- Gunarathne A, Hunt J, Gershlick A. Aorto-right atrial and right ventricular fistulae: a very rare complication of native bicuspid aortic valve endocarditis. Heart 2013;99:1708.
- Patel V, Fountain A, Guglin M, et al. Ecocardiografia transtoracică tridimensională în identificarea fistulei atriale aorto-drepte și a fistulelor ventriculare aorto-drepte. Echocardiography 2010;27:E105-8.
- Hachida M, Koyanagi H, Hanayama N, et al. Reconstrucția cu succes a fistulei atriale aorto-stânga după înlocuirea valvei aortice și mărirea rădăcinii prin procedura Manouguian. J Card Surg 1994;9:392-8.