Vznik a uzávěr aorto-atriální píštěle: systematický přehled
Úvod
Přítomnost krevního toku mezi aortou a síní je vzácný, ale komplexní patologický stav, známý také jako aorto-atriální píštěl (AAF). Mohou se objevit jak systémové příznaky, jako je srdeční selhání, slabost a otoky, tak i lokálnější příznaky včetně dušnosti, bolesti na hrudi, palpitací a únavy nebo kašle.
Přesný výskyt AAF není v současné době znám a naše znalosti o různých aspektech AAF, jako jsou strategie diagnostiky a možnosti léčby, mají mnoho mezer. Cílem této studie bylo systematicky přezkoumat dostupnou literaturu popisující případy AAF. Tyto údaje poskytnou přehled o demografických charakteristikách AAF, předoperačních zobrazovacích technikách používaných k diagnostice AAF, anatomii a příčinách AAF a v neposlední řadě poskytnou některé informace o terapeutických možnostech AAF a příslušných výsledcích. Tyto údaje by měly chirurgům umožnit předejít počátečnímu výskytu tohoto stavu, stejně jako jej optimálně léčit, pokud k němu dojde.
Získání důkazů
Systematicky jsme prošli literaturu týkající se vzniku a uzávěru AAF. Byly provedeny samostatné dotazy do databází Medline (PubMed), EMBASE a Cochrane. Byly použity následující položky MESH: atrium, ventricle, fistula, cardiac, shunts, aorta, aorto-atriální tunely a koronární kamerální píštěl. Do analýzy byly zahrnuty všechny práce bez ohledu na jejich kvalitu nebo časopis, ve kterém byly publikovány. Pro výběr relevantních prací byla použita přísná kritéria a screening názvů a abstraktů. Zahrnuty byly všechny práce a zprávy o vzniku a uzávěru AAF. Vyloučeny byly zprávy, které nebyly napsány v angličtině, a zprávy bez jasného popisu AAF nebo uzávěru AAF. Nebyly identifikovány žádné randomizované kontrolované studie ani klinické studie. Vyhodnotili jsme zbývající kazuistiky. Pro naši analýzu jsme identifikovali 132 kazuistik s celkem 136 pacienty (obrázek 1). U každé z těchto zpráv jsme extrahovali následující informace: rok publikace, počet pacientů, věk, pohlaví, předchozí kardiochirurgický zákrok, doba mezi operací a vznikem AAF, průběh píštěle, předpokládaná příčina AAF, chirurgická technika uzávěru AAF, sledování a výsledek (tab. 1).
Úplná tabulka
Syntéza důkazů
Demografické údaje
7 % studovaných článků bylo publikováno v období 1960-1980. Přibližně 70 % článků bylo publikováno po roce 2000, zatímco přibližně 35 % bylo publikováno po roce 2010 (obr. 2A). Nejvíce kazuistik o AAF pocházelo ze Spojených států amerických (39 případů), následovaných Spojeným královstvím (12 případů). Nejvíce publikací z Asie pocházelo z Indie (11 případů), Japonska (12 případů) a Turecka (12 případů). Ze 136 analyzovaných případů byl poměr výskytu AAF mezi muži a ženami přibližně 2:1. Věk pacientů v popsaných kazuistikách se pohyboval mezi 5 dny a 85 lety (medián 51 let, průměr 46 let) (obrázek 2B).
Zobrazování
Ve 130 ze 136 případů byly uvedeny informace o použití předoperačních zobrazovacích technik. Ve většině případů, kdy bylo zobrazovací vyšetření využito, byla upřednostněna echokardiografie (83,1 %) a angiografie (59,6 %) (tab. 2 a 3). Ze 113 hlášených případů, kdy byla použita echokardiografie, bylo zřejmě rovnoměrně rozloženo použití transtorakální (23,9 %) i transezofageální (24,8 %) nebo kombinace obou (23,0 %), zatímco ve 28,3 % případů nebyla technika, kterou autoři použili, specifikována (tabulka 3).
Plná tabulka
Úplná tabulka
Anatomie
Tvorba píštělí ze vzestupné aorty do síní se vyskytovala častěji do pravé síně (86 ze 136 případů) ve srovnání s levou síní (41 ze 136 případů), při poměru LA a RA 1:2.1. U dvou pacientů vycházel trakt píštěle ze sestupné aorty do levé síně (DescAo-LA) (1,2). Mezi velmi vzácné případy patřil vznik píštěle ze sestupné aorty do pravé síně (DescAo-RA) (3), vznik píštěle do levé i pravé síně (4,5) a vznik píštěle mezi vzestupnou aortou, pravou síní i pravou komorou (6-8) a vznik píštěle mezi vzestupnou aortou, levou síní i levou komorou (9) (obr. 3,4 a tab. 4).
Plná tabulka
Příčiny
Ve většině případů (22,8 %) byla příčinou vzniku AAF endokarditida. V 71 % těchto případů byl přítomen také paravalvulární absces. Navíc 45,2 % těchto pacientů mělo předchozí operaci s protetickou chlopní. Druhou nejčastější příčinou byla aneuryzmata aorty (22,1 %), komplikovaná především disekcí aortální stěny. Na řadě AAF se podílely také vrozené příčiny (11,8 %). V této skupině vedlo 81,2 % píštělí z aorty do pravé síně, zatímco pouze 18,8 % vedlo do levé síně. Zajímavé je, že relativně vzácnou příčinou AAF bylo trauma hrudníku, které bylo příčinou pouze u 3,7 % všech hlášených případů.
V 15,4 % případů došlo k vytvoření píštěle sekundárně po kardiochirurgickém výkonu. Aneuryzmata safénového žilního štěpu (SVG) po koronárním bypassu byla příčinou 9,6 % formací AAF v hlášených případech. Dále byl v 7,4 % případů za vznik AAF zodpovědný předchozí uzávěr defektu síňového septa pomocí zařízení (tabulka 5).
Plná tabulka
Terapie
Jak ukazuje tabulka 6, v 73,5 % všech případů byl AAF korigován otevřeným chirurgickým přístupem. V 10,3 % byla píštěl uzavřena perkutánním zákrokem, zatímco ve 4,4 % případů byl z důvodu vysokého operačního rizika doporučen konzervativní medikamentózní přístup (např. diuretika a krevní transfuze). V jednom případě byl u pacienta plánován chirurgický uzávěr píštěle, ale echokardiografie prokázala spontánní uzávěr. Ve 3,6 % případů pacient odmítl korekční operaci a v 5,1 % všech případů pacient zemřel dříve, než mohlo dojít k operaci. V 1,5 % všech případů s AAF nebyl proveden žádný zákrok nebo lékařská intervence, a to buď z důvodu velmi vysokého operačního rizika, nebo proto, že píštěl neměla žádné hemodynamické účinky. V 0,7 % případů nebyla léčba AAF popsána. Ve 42 % případů, kdy byl využit chirurgický přístup, byla píštěl uzavřena stehem. Ve 20 % případů bylo zvoleno uzavření píštěle záplatou, zatímco ve 4 % byl trakt podvázán. V 5 % případů došlo ke kombinaci šití a použití záplaty. Technika uzavření při korekční operaci nebyla popsána ve 29 % případů (tabulka 6). Při perkutánním uzávěru píštělového traktu byl metodou volby uzávěr pomocí zařízení Amplatzer (71,4 %), následovala embolizace cívkou (14,3 %), kryté stenty (7,15 %) a nakonec balónkový uzávěr (7,15 %) (tabulka 6).
Plná tabulka
Výsledky
V 74,3 % všech studovaných případů byla léčba píštěle úspěšná a pacienti zákroky přežili. Ve 14,7 % případů pacienti nepřežili, zatímco v 11,0 % uváděných případů nebyl výsledek pacienta uveden. V 83 % všech chirurgických případů byla oprava píštěle úspěšná a pacienti zákroky přežili. V 85,7 % všech perkutánních korekcí píštělí byla oprava úspěšná a pacienti zákroky přežili (tabulka 7).
Plná tabulka
Diskuse
Systematicky jsme prošli literaturu a vyhledali zprávy o AAF. Neidentifikovali jsme žádné zprávy o systematických registrech nebo klinických studiích zkoumajících AAF. Veškeré naše poznatky o AAF jsou proto v současné době založeny na kazuistikách. Na základě hlášených kazuistik jsme dospěli k závěru, že:
- Malé AAF mohou být asymptomatické a lze k nim přistupovat konzervativně pomocí snížení srdečního afterloadu a použití diuretik. V těchto případech se důrazně doporučuje pacienta v průběhu času pečlivě sledovat a v případě zhoršení klinického stavu zvážit aktivní uzávěr píštěle.
- Velké AAF vyžadují okamžitý uzávěr buď perkutánně, nebo chirurgickým přístupem. Spontánní uzávěr AAF je velmi vzácný a v případech s velkou píštělí je třeba důrazně nedoporučovat konzervativní léčbu nebo následné klinické příznaky.
- Přestože je objem případů ve srovnání s chirurgickým zákrokem nízký, perkutánní uzávěr vykazuje srovnatelné výsledky.
Chirurgický přístup k uzavření píštěle často zahrnuje šití nebo použití záplaty. Perkutánní uzávěr AAF se v posledních letech používá častěji. Neexistují žádné specifické přístroje pro transkatetrový uzávěr píštělí, ale přístroje jako Amplatzer Septal Occluder, které se používají k uzavírání defektů síňového septa, prokázaly svou použitelnost pro tento účel. Celková úspěšnost léčby je nejméně 70 % s úmrtností kolem 15 %.
Naše studie má řadu omezení, přičemž hlavním omezením je, že uváděné údaje pocházejí z kazuistik nebo sérií případů. Z těchto důvodů je pravděpodobné, že dochází k určitému publikačnímu zkreslení, neboť je vysoce pravděpodobné, že ne všechny případy byly publikovány. Navíc je méně pravděpodobné, že budou hlášeny případy pacientů, kteří byli neúspěšně léčeni. Chybí údaje z větších populací, což znamená, že v současné době neexistují konkrétní údaje týkající se incidence a prevalence. Tento přehled nám poskytuje řadu poznatků o výskytu a patofyziologii AAF, stejně jako o současných možnostech léčby tohoto vzácného, ale potenciálně život ohrožujícího stavu.
Poděkování
Žádné.
Poznámka pod čarou
Konflikty zájmů: The authors have no conflicts of interest to declare.
- Nihoyannopoulos P, Sapsford R, Oakley CM. Vrozená píštěl mezi aortou a levou síní. Br Heart J 1987;57:387-90.
- Sarkar AK, Sanjeeva NG, Waghmare NS. Asociace vrozené sestupné aorto-levé síňové píštěle s aortopulmonálním oknem a defektem síňového septa. Cardiol Young 2014;24:143-4.
- Elwatidy AF, Galal AN, Rhydderch D, et al. Aorto-right atrial fistula. Ann Thorac Surg 2003;76:929-31.
- Dalla Pozza R, Kozlik-Feldmann R, Le TP, et al. Intervenční uzávěr dvou píštělí po operaci aortální chlopně. Clin Res Cardiol 2009;98:451-4.
- Sabzi F, Heidari A, Faraji R. Vzácný případ aortální píštěle sinus valsalva do více srdečních komor sekundárně při vzniku periannulárního aortálního abscesu ze základní brucelové endokarditidy. GMS Hyg Infect Control 2015;10:Doc14.
- Moral S, Aboal J, Morales M. Mnohočetná aorto-pravá kavitární píštěl: vzácná komplikace protetické chlopenní endokarditidy u intravenózních uživatelů drog. Eur J Echocardiogr 2009;10:374-5.
- Gunarathne A, Hunt J, Gershlick A. Aorto-right atrial and right ventricular fistulae: a very rare complication of native bicuspid aortic valve endocarditis. Heart 2013;99:1708.
- Patel V, Fountain A, Guglin M, et al. Three-dimensional transthoracic echocardiography in identification of aorto-right atrial fistula and aorto-right ventricular fistulas. Echocardiography 2010;27:E105-8.
- Hachida M, Koyanagi H, Hanayama N, et al. Úspěšná rekonstrukce aorto-levé síňové píštěle po náhradě aortální chlopně a rozšíření kořene Manouguianovým postupem. J Card Surg 1994;9:392-8.