Tratament și management al atelectaziei

Atelectazia lobară este o problemă frecventă cauzată de o varietate de mecanisme, inclusiv atelectazia de resorbție datorată obstrucției căilor respiratorii, atelectazia pasivă datorată hipoventilației, atelectazia compresivă datorată distensiei abdominale și atelectazia adezivă datorată tensiunii superficiale crescute. Lipsesc studiile bazate pe dovezi privind managementul atelectaziei lobare. Evaluarea bronhogramelor de aer pe o radiografie toracică poate fi utilă pentru a determina dacă obstrucția căilor respiratorii este proximală sau distală. Fizioterapia toracică, dornază alfa (DNază) nebulizată și, eventual, bronhoscopia cu fibră optică ar putea fi de ajutor la pacienții cu obturație mucoasă a căilor respiratorii. În atelectazia pasivă și adezivă, presiunea expiratorie finală pozitivă ar putea fi un adjuvant util al tratamentului.

Bronhoscopia cu fibră optică ar putea avea un rol de management. Într-un studiu, bronhoscopia a permis diagnosticarea gradului de obstrucție a arborelui traheobronșic și a cauzelor sale în toate cazurile. Bronhoscopia cu fibroscopie cu fibră optică cu o singură aspirație a dus la normalizare și a favorizat o dinamică pozitivă în 76% din toate cazurile (57 de pacienți). A fost necesară o igienizare endoscopică repetată în primele două zile pentru 25 de pacienți (25,3%) cu atelectasie nerezolvată sau recurentă. Eficacitatea celei de-a doua cercetări a fost la 84%. Majoritatea pacienților cu atelectazie nerezolvată sau recurentă au avut leziuni toracice grave. În aceste cazuri, sângele a fost văzut în principal prin lumenul arborelui traheobronșic. Astfel, atunci când este sugerată o bronhie obstrucționată mecanic și tusea sau aspirarea nu are succes, trebuie efectuată bronhoscopia.

Terapiile nonfarmacologice pentru îmbunătățirea tusei și a eliminării secrețiilor din căile respiratorii includ fizioterapia toracică, inclusiv drenajul postural, percuția și vibrația peretelui toracic și o tehnică de expirație forțată (numită huffing). Creșterea clearance-ului căilor respiratorii, evaluată prin caracteristicile sputei (de exemplu, volum, greutate, vâscozitate) și eliminarea radioaerosolului din plămâni arată că nu se cunoaște eficacitatea pe termen lung a acestor tehnici în comparație cu tusea neasistată singură.

Tratamentul atelectaziei depinde de etiologia care stă la baza acesteia. Tratamentul atelectaziei acute, inclusiv al colapsului pulmonar postoperator, necesită îndepărtarea cauzei subiacente.

Pentru atelectazia postoperatorie, prevenirea este cea mai bună abordare. Trebuie evitați agenții anestezici asociați cu narcoza postanestezică. Narcoticele trebuie utilizate cu moderație, deoarece acestea deprimă reflexul tusei. Deplasarea precoce și utilizarea spirometriei stimulative sunt importante. Încurajați pacientul să tușească și să respire profund. Bronhodilatatoarele nebulizate și umiditatea pot ajuta la lichefierea secrețiilor și la promovarea îndepărtării lor ușoare. În cazul atelectasiilor lobare, fizioterapia toracică viguroasă ajută frecvent la reexpansiunea plămânului colapsat. Când aceste eforturi nu au succes în 24 de ore, se poate efectua o bronhoscopie flexibilă cu fibră optică.

Prevenirea atelectasiilor ulterioare implică (1) plasarea pacientului într-o poziție în care partea neimplicată să fie dependentă pentru a promova un drenaj crescut al zonei afectate, (2) administrarea unei fizioterapii toracice viguroase și (3) încurajarea pacientului să tușească și să respire profund.

Pacienții pot necesita aspirație nazotraheală dacă atelectasiile reapar. Acest lucru este valabil în special la pacienții cu boală neuromusculară și tuse slabă.

Se începe terapia cu un antibiotic cu spectru larg și se modifică în mod corespunzător dacă un agent patogen specific este izolat din probele de spută sau din secrețiile bronșice.

Ateletazia postoperatorie se tratează cu oxigenare adecvată și reexpansiune a segmentelor pulmonare. Oxigenul suplimentar trebuie titrat pentru a se obține o saturație arterială a oxigenului mai mare de 90%.

Hipoxemia severă asociată cu detresă respiratorie severă trebuie să conducă la intubare și suport mecanic. Intubația nu numai că asigură oxigenarea și suportul ventilator, dar oferă, de asemenea, acces pentru aspirarea căilor respiratorii și facilitează efectuarea bronhoscopiei, dacă este necesar. Ventilația cu presiune pozitivă și volumele curente mai mari pot ajuta la reexpansiunea segmentelor pulmonare colapsate.

Presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii administrată prin intermediul unei canule nazale sau a unei măști faciale poate fi, de asemenea, eficientă în îmbunătățirea oxigenării și reexpansiunea plămânului colapsat.

Ar trebui prescrise antibiotice cu spectru larg dacă sunt prezente dovezi de infecție, cum ar fi febră, transpirații nocturne sau leucocitoză, deoarece atelectazia secundară se infectează de obicei indiferent de cauza obstrucției. Obstrucția unei bronhii majore poate provoca o tuse sau o tuse severă. Terapia antitusivă reduce reflexul tusei și poate produce o obstrucție suplimentară. Astfel, trebuie evitată.

Bronhoscopia fibroscopică este de obicei necesară pentru diagnostic, în special dacă se sugerează o leziune endobronșică. Această procedură are un rol limitat în managementul atelectasiilor postoperatorii. Bronhoscopia fibroscopică nu este mai eficientă decât fizioterapia toracică standard, respirația profundă, tusea și aspirarea pacienților care sunt intubați. Prin urmare, ar trebui să se administreze tehnici simple și standard de terapie respiratorie pacienților care se ventilează spontan sau pacienților aflați sub ventilație mecanică. Bronhoscopia cu fibroscopie ar trebui să fie rezervată pentru acele situații în care fizioterapia toracică este contraindicată (de exemplu, traumatism toracic, pacient imobilizat), slab tolerată sau fără succes.

Utilizarea judicioasă a analgeziei perioperatorii este un adjuvant esențial, permițând pacienților să respire profund, să tușească cu putere și să participe la manevrele de fizioterapie toracică. La pacienții cu afecțiuni pulmonare subiacente, utilizarea analgeziei epidurale este o măsură foarte eficientă de control al durerii, ajutând astfel la o fizioterapie toracică agresivă.

Aeronii de N -acetilcisteină sunt administrați în mod obișnuit în efortul de a promova eliminarea secrețiilor tenace. Cu toate acestea, eficacitatea lor nu a fost documentată. În plus, N -acetilcisteina poate provoca bronhoconstricție acută. Unii clinicieni recomandă ca utilizarea sa să fie limitată la instilarea directă în momentul bronhoscopiei cu fibră optică.

Într-un studiu privind fibroza non-chistică la copii care prezentau atelectazie de origine infecțioasă, tratamentul cu DNază a dus la o ameliorare clinică rapidă observată în două ore și la o ameliorare radiologică documentată în 24 de ore. DNază poate fi un tratament eficient pentru atelectazia infecțioasă la pacienții pediatrici cu fibroză nonchistică. Astfel de date nu există în cazul pacienților adulți, dar DNase ar putea fi utilizat ca o încercare de terapie și la adulți.

Ar trebui încurajate manevrele profilactice pentru reducerea incidenței și magnitudinii atelectaziei postoperatorii la pacienții cu risc crescut. Aceste tehnici sunt exercițiile de respirație profundă, exercițiile de tuse și spirometria stimulativă. Pentru un beneficiu maxim, măsurile profilactice ar trebui să fie predate și instituite înainte de operație și utilizate în mod regulat, din oră în oră, după operație. Deplasarea timpurie a pacienților după intervenția chirurgicală este la fel de eficientă ca și terapia fizică.

Kato și colab. au raportat utilizarea aparatului respirator RTX pentru atelectazii extinse la pacienții vârstnici. Pacienții au fost plasați în poziție de decubit lateral. Respiratorul RTX a fost raportat ca fiind un instrument util pentru eliminarea sputei reținute la pacienții vârstnici.