Intravenöst artesunat för behandling av svår malaria i USA

Hur man får tag på intravenöst artesunat från CDC (expanderat IND-protokoll)

Hälsovårdspersonal som behandlar patienter med svår malaria eller som inte tål orala läkemedel och som befinner sig på ett sjukhus där det inte skulle vara möjligt att få tag på kommersiellt tillgängligt intravenöst artesunat inom 24 timmar bör ringa till CDC för att få tag på intravenöst artesunat. CDC:s malariahotline (770-488-7788) är tillgänglig måndag-fredag kl. 9.00-17.00 EST. Utanför dessa tider bör vårdgivare ringa 770-488-7100 och be att få tala med den jourhavande klinikern från CDC:s malariaavdelning.

Vänligen ha följande information redo att lämnas till CDC Malaria Branch clinician:

1. Patientinformation (namn, födelsedatum, kön, vikt, journalnummer)
2. Patientens detaljerade kliniska och laboratorieinformation
3. Sjukhusets namn och adress
4. Behandlande läkares kontaktinformation (namn,
5. Apotekspersonalens kontaktuppgifter (namn, telefonnummer, e-postadress)

IV artesunat kommer att förvaras i förväg på utvalda CDC-distributionsställen i USA. Om det efter samråd med en kliniker från CDC:s malariaavdelning fastställs att intravenöst artesunat är indicerat, kommer CDC att släppa intravenöst artesunat kostnadsfritt från distributionsställena till den större kommersiella flygplatsen som ligger närmast det begärande sjukhuset eller via kurir. När intravenöst artesunat frigörs kommer det begärande sjukhuset att få information om varifrån artesunatet kommer och, i förekommande fall, om ankomsttiden till destinationsflygplatsen.

Leveranstiderna kommer att variera beroende på det begärande sjukhusets närhet till en av distributionspunkterna. Det begärande sjukhuset ansvarar för att ordna upphämtning från destinationsflygplatsen eller distributionsplatsen. Sjukhuset ansvarar för dessa kostnader. En förteckning över kurirpdf-ikonen som verkar i närheten av CDC:s karantänsstationer tillhandahålls för enkelhetens skull som referens och är inte avsedd att vara en uttömmande förteckning, och utgör inte heller något godkännande eller någon rekommendation från CDC.

Bearbetningsschema för svår malaria

Svår malaria kan fortskrida snabbt, så dess behandling bör inledas så snart som möjligt. Även om man räknar med snabb leverans av intravenöst artesunat bör vårdpersonalen överväga att behandla patienten med en oral behandling i väntan på att intravenöst artesunat ska anlända.

Artemeter/lumefantrin (Coartem ®) är den föredragna antimalarialäkemedlet för tillfällig behandling på grund av dess snabba verkningstid. Andra orala alternativ är atovaquone-proguanil (Malarone ®), kinin eller mefloquin. På grund av en högre risk för allvarliga neuropsykiatriska biverkningar vid behandlingsdoser bör mefloquin endast användas om de andra antimalarialäkemedlen inte är tillgängliga.

Observering: exklusiv användning av intravenöst eller oralt klindamycin och tetracykliner, t.ex. doxycyklin, rekommenderas inte. Dessa läkemedel är långsamt verkande antimalariamedel som inte skulle få effekt förrän långt efter 24 timmar och är inte effektiva antimalariamedel för behandling av svår malaria när de används ensamma.

Hälsovårdspersonal kommer att behöva besluta om det mest genomförbara alternativet för att administrera orala läkemedel i väntan på intravenöst artesunat. Om intoleransen till exempel beror på illamående och kräkningar kan ett antiemetikum som föregår antimalariamedlet vara till hjälp, och för komatösa patienter kan en nasogastrisk sond övervägas.

När IV-artesunat anländer ska den orala medicineringen avbrytas. Enligt WHO:s riktlinjer rekommenderas 3 doser IV artesunat, som administreras intravenöst under 1-2 minuter, med 12 timmars mellanrum (0, 12 och 24 timmar) för behandling av svår malaria. Doseringen av intravenöst artesunat är:

• 2,4 mg/kg vid 0, 12 och 24 timmar och kan vid behov fortsätta dagligen i upp till totalt 7 dagar.

Patienterna ska få en uppsättning blodutstrykningar (tjocka och tunna utstrykningar) tagna var 12:e eller 24:e timme tills ett negativt resultat (0 % parasittäthet) rapporteras.

När kur med intravenöst artesunat är avslutad och den asexuella parasittätheten är ≤1 % (bedömd på ett blodutstryk som tagits 4 timmar efter den sista artesunatdosen) och patienten kan tolerera oral behandling, måste en fullständig behandlingskur med ett uppföljningsläkemedel administreras. Alternativen omfattar artemeter-lumefantrin (Coartem™) (att föredra), atovaquone/proguanil (Malarone™), kinin plus doxycyklin eller klindamycin eller mefloquin. På grund av risken för allvarliga neuropsykiatriska biverkningar vid behandlingsdoser bör mefloquin endast användas om andra alternativ inte är tillgängliga. Dosering av dessa läkemedel finns i behandlingstabellenpdf-ikonen. Även om patienten fått orala tillfälliga behandlingsdoser behövs en hel kur med något av dessa alternativ som uppföljande behandling.

Om patientens parasittäthet efter den tredje IV-dosen artesunat är >1 % (bedömd på ett blodutstryk som samlats in 4 timmar efter den sista artesunatdosen) ska IV-behandlingen med artesunat fortsätta med den rekommenderade dagliga dosen i högst 7 dagar. Doser som ges vid 0, 12 och 24 timmar räknas som en dag, vilket innebär upp till sex ytterligare dagar. Hälso- och sjukvårdspersonal bör fortsätta med oral uppföljningsbehandling i full dos enligt ovan så snart parasitemin ≤1 % och patienten kan tolerera oral medicinering. CDC Malaria Branchs kliniker bör konsulteras för specifik klinisk vägledning.

Patienter med parasittäthet ≤1 % men som fortfarande inte kan tolerera orala läkemedel efter att ha avslutat tre doser av IV-artesunatbehandling kan fortsätta med IV-artesunat, i samma dos, dagligen i upp till ytterligare sex dagar tills patienten kan ta oral behandling.

När patienten kan tolerera orala läkemedel, övergå till en oral uppföljningsbehandling. Placering av en nasogastrisk sond eller användning av antiemetika bör övervägas för att underlätta administrering av oral behandling.

Användning hos barn och gravida kvinnor

IV artesunat är säkert hos spädbarn, barn och gravida kvinnor i andra och tredje trimestern. Det finns begränsade kliniska data om kvinnor som tar IV artesunat under graviditetens första trimester, men inga skadliga effekter har observerats. Med tanke på att svår malaria är livshotande för gravida kvinnor och deras foster, och bristen på andra behandlingsalternativ för svår malaria i USA, överväger fördelarna med behandling med IV artesunat riskerna och IV artesunat bör inte undanhållas.

Kontraindikationer och möjliga biverkningar

Den enda kontraindikationen för IV artesunat är känd allergi mot IV artemisininer. Dessutom tolereras IV artesunat väl. Även om det är sällsynt har fördröjd postartemisininhemolytisk anemi noterats i publicerade fallrapporter efter behandling av svår malaria med IV artesunat. Personer med högre parasittäthet verkar ha större sannolikhet för fördröjd hemolytisk anemi efter behandling med IV artesunat. Personer som behandlas för svår malaria med IV artesunat bör övervakas varje vecka i upp till fyra veckor efter behandlingen för att upptäcka tecken på hemolytisk anemi. Den veckovisa laboratorieutvärderingen bör omfatta hemoglobin, retikulocytantal, haptoglobin, laktatdehydrogenas (LDH) och totalt bilirubin. Beroende på graden av hemolys kan blodtransfusion behövas.

Dokumentation och uppföljning

Framställandet av IV-artesunat från CDC sker så snart som möjligt och är inte beroende av att några dokument skickas till CDC.

För att administrera IV-artesunat krävs följande två dokument med underskrifter: undertecknat samtyckesformulär (bilaga V till artesunatprotokollet) och undertecknat formulär för deltagare i prövning (FDA-formulär 1572pdf-ikonen). Om patienten är oförmögen och närmast anhörig inte är tillgänglig för att ge sitt samtycke kan den behandlande läkaren underteckna formuläret som anger att det är medicinskt nödvändigt att administrera läkemedlet. Eftersom detta läkemedel görs tillgängligt enligt ett IND-protokoll och det krävs rapportering till FDA om dess användning och säkerhet, bör ytterligare uppgifter om patientens sjukhusförlopp, inklusive biverkningar och resultat, rapporteras till CDC med hjälp av formuläret för fallrapportering (bilagorna I till III och VI, om tillämpligt).

Etisk granskning

CDC:s Institutional Review Board (IRB) fungerar som central IRB för granskning av IND-protokollen för att bidra till att minska den administrativa bördan för de lokala IRB:erna och möjliggöra användning av intravenöst artesunat i rätt tid; sjukhusen kan därför förlita sig på CDC:s IRB:s godkännande av dessa protokoll. Genomförandet av protokollet kan fortsätta omedelbart, och inget lokalt IRB-godkännande behövs om inte sjukhusen på grund av lokala lagar eller institutionell policy är förhindrade att förlita sig på ett annat IRB eller bestämmer sig för att utföra sin egen IRB-granskning. Observera att CDC:s IRB fastställde att syftet med detta IND-protokoll är att tillhandahålla intravenöst artesunat för behandlingsändamål, inte för forskningsändamål; därför behövs inte Federalwide Assurance.

CDC:s IRB fastställde att användningen av intravenöst artesunat enligt beskrivningen inte utgör forskning på människor eftersom det endast tillhandahålls för behandlingsändamål. IRB-granskning för överensstämmelse med 45 CFR 46 behövs inte (45 CFR 46.102(d)). Nedan följer en sammanfattning av CDC:s IRB-granskning:

• CDC:s Office for Human Research Protections har fastställt att administrering av prövningsläkemedel som CDC tillhandahåller enbart för behandlingsändamål och inte för forskningsändamål på grund av avsaknad av jämförbara FDA-godkända alternativ inte kräver någon Federalwide Assurance (FWA). Därför kan genomförandet av protokollet fortsätta omedelbart.
• Varje sjukhus som får intravenöst artesunat för behandling av svår malaria enligt FDA IND #76,725 kan använda CDC IRB-godkännandet för att uppfylla FDA:s regelverkskrav för IRB-granskning.
• På grund av volymen på de sjukhus som kan komma att vara involverade i administreringen av intravenöst artesunat för medmänsklig behandlingsanvändning enligt FDA IND #76,725, är det inte genomförbart för CDC IRB att tillhandahålla formella IRB-auktorisationsavtal.
• Sjukhus som väljer att utföra sin egen IRB-granskning i stället för att använda den centrala IRB-granskningsmekanismen bör vara medvetna om att CDC inte kan tillgodose önskemål om ändringar av IND-protokollet.

FDA Formulär 1572 ifyllnadsinstruktioner

Den behandlande läkaren kommer att fungera som ”undersökare” på sjukhuset i samband med behandlingsprotokollet för IV-artesunat. Punkterna 1 och 3 avser information om den behandlande läkaren och hans/hennes respektive sjukhus. Läkaren ska fylla i punkterna 1 och 3 och sedan underteckna och datera (punkterna 10 och 11). Fälten 2, 5, 7 och 8 har fyllts (eller kommer att fyllas) av CDC. Fälten 4 och 6 kan lämnas tomma. En kopia av den behandlande läkarens CV ska också skickas till CDC tillsammans med protokolldokumentationen.