Endovaskuläre Behandlung eines dreifachen paraanastomotischen Aneurysmas nach aortobiiliakaler Rekonstruktion
FALLBERICHT
Endovaskuläre Behandlung eines dreifachen paraanastomotischen Aneurysmas nach aortobiiliakaler Rekonstruktion
Tratamento endovascular de triplo aneurisma para-anastomótico após derivação aorto-biilíaca
Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII
IChair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Mailand, Italien
IIChef, Lehrstuhl für Gefäßchirurgie, Vita-Salute Universität, Wissenschaftliches Institut H. San Raffaele, Mailand, Italien
Korrespondenz
ABSTRACT
Wir berichten über den Fall eines 72-jährigen Patienten, der als ungeeignet für eine offene Operation galt und 13 Jahre nach einer offenen aortobiiliakalen Rekonstruktion wegen eines abdominalen Aortenaneurysmas ein paraanastomotisches Aneurysma an allen drei Anastomosen aufwies. Dieser Patient wurde erfolgreich mit einem endovaskulären Ansatz behandelt, bei dem ein linkes aortouniiliakales Endotransplantat und ein rechtes iliakales tubuläres Endotransplantat verwendet wurden, gefolgt von einem femorofemoralen Crossover-Bypass. Dieser Bericht veranschaulicht die Nützlichkeit eines minimalinvasiven Ansatzes zur Lösung dieser Komplikation der offenen Aortenchirurgie und erörtert technische Fragen im Zusammenhang mit endovaskulären Geräten in diesem speziellen Fall.
Schlüsselwörter: Pseudoaneurysma, Aorten- und Iliachirurgie, endovaskuläre Reparatur, endovaskuläre Behandlung, Anastomose, postoperative Komplikationen.
RESUMO
Relatamos um caso de um paciente de 72 anos não considerado elegível para cirurgia aberta, apresentando aneurismas para-anastomóticos das três anastomoses, 13 anos após uma reconstrução aberta aorto-biilíaca para aneurisma aórtico abdominal. Dieser Patient wurde erfolgreich mit einem endovaskulären Ansatz behandelt, bei dem ein linker aorto-biliakaler Stentgraft und ein rechter iliakaler röhrenförmiger Stentgraft verwendet wurden, gefolgt von einem femoro-femoralen Crossover-Bypass. Dieser Bericht veranschaulicht den Nutzen eines minimal-invasiven Ansatzes für die Behandlung dieser Komplikation der offenen Aortenchirurgie und erörtert technische Fragen im Zusammenhang mit endovaskulären Geräten in diesem speziellen Kontext.
Stichworte: Pseudoaneurysma, Iliakal- und Aortenchirurgie, endovaskuläre Reparatur, endovaskuläre Behandlung, Anastomose, postoperative Komplikationen.
Einleitung
Paraanastomotische Aneurysmenbildung nach prothetischer Rekonstruktion der infrarenalen Aorta kann bei 1 bis 13,3 % der Patienten auftreten, abhängig von der Dauer der Nachbeobachtung in verschiedenen Serien.1 Das Aneurysma ist in der Regel asymptomatisch und kann sich klinisch als pulsierende Masse oder, seltener, als Ruptur präsentieren.2,3 Der natürliche Verlauf beinhaltet häufig lebensbedrohliche Komplikationen wie Embolie, Ruptur und Erosion in benachbarte Organe. Die konventionelle chirurgische Behandlung ist mit hohen Sterblichkeitsraten verbunden, die zwischen 3 und 70 % liegen,1,2,4-6 was auf die technischen Herausforderungen im Zusammenhang mit der Dissektion durch frühere vernarbte Operationsstellen, die schlechte Qualität der Arterienwand und die häufigen Komorbiditäten dieser typischerweise älteren Patienten zurückzuführen ist.1,2,7 Aus diesen Gründen stellt das endovaskuläre Stentgrafting aufgrund mehrerer potenzieller Vorteile seines minimalinvasiven Ansatzes eine attraktive therapeutische Alternative zur konventionellen Chirurgie dar8 und hat sich bereits als praktikabel erwiesen.2,6,9-12
Wir berichten über den ersten Fall eines Patienten, der nach einer offenen aortobiiliakalen Rekonstruktion eines Bauchaortenaneurysmas ein dreifaches paraanastomotisches Aneurysma entwickelte und mit einem endovaskulären Ansatz behandelt wurde.
Fallbericht
Ein 72-jähriger Mann wurde im März 2008 wegen eines „dreifachen“ asymptomatischen paraanastomotischen Bauchaneurysmas, das bei einer Ultraschalluntersuchung entdeckt worden war, in unsere Abteilung eingeliefert. Im Jahr 1995 wurde ihm wegen eines infrarenalen aortoiliakalen Aneurysmas ein aortobiiliakaler Bypass (16 x 8 mm, Vascutek Terumo®) eingesetzt, und er unterzog sich bis zu 3 Jahre nach der ersten Operation einer regelmäßigen Nachuntersuchung, die erst 13 Jahre später wieder aufgenommen wurde. In der Vorgeschichte hatte er Bluthochdruck, zwei frühere Myokardinfarkte, eine doppelte Koronararterien-Bypass-Operation im Jahr 1990, eine beidseitige Karotis-Endarteriektomie im Jahr 1993 und die Implantation eines Herzschrittmachers/Defibrillators wegen ventrikulärer Arrhythmien im Jahr 2005.
Es wurden keine Fieberanamnese oder Symptome einer Infektion berichtet. Bei der Aufnahme zeigten die Blutuntersuchungen keine Leukozytose oder andere Entzündungsparameter. Während des präoperativen Aufenthalts wurde er einer diagnostischen Untersuchung unterzogen, einschließlich einer Doppler-Echokardiographie, die eine schwere systolische Dysfunktion des linken Ventrikels (Auswurffraktion = 35 %), eine Vergrößerung des linken Vorhofs und eine schwere Regurgitation der Mitralklappe zeigte. Eine Computertomographie (CT) bestätigte das Vorhandensein eines perfundierten 4,7 cm großen Aneurysmas der infrarenalen Aorta auf Höhe der proximalen Anastomose. An beiden distalen iliakalen Anastomosen zeigten sich beidseitig zweite und dritte Lecks, die zu einem 10 cm großen, konfluierenden, durchbluteten Pseudoaneurysma zusammenwuchsen (Abbildung 1).
Durchmesser und Länge des infrarenalen Aortenhalses betrugen 22 bzw. 16 mm; der Abstand von der kaudalen (rechten) Nierenarterie bis zur Bifurkation des Aortentransplantats betrug 51 mm; der Durchmesser der Transplantatschenkel betrug beidseitig 12 mm, die linke und rechte äußere Iliaca waren 11 bzw. 10 mm. Es wurden keine periprothetischen Flüssigkeits- oder Luftansammlungen festgestellt.
Vor allem aufgrund der kardialen Komorbiditäten des Patienten wurde beschlossen, diese Läsionen durch Einsetzen endovaskulärer Stentgrafts zu behandeln. Der Eingriff wurde im Operationssaal durchgeführt, und es wurde ein tragbarer digitaler C-Bogen mit Bildverstärker verwendet. Beide Oberschenkelarterien wurden unter lokaler Anästhesie freigelegt. Ein 26 mm langer aortouniiliakaler Endotransplantat (Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps) mit einer 12 mm langen distalen Beinverlängerung (Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps) wurde durch die linke gemeinsame Oberschenkelarterie eingeführt und unmittelbar unterhalb der Nierenarterien eingesetzt, wobei das proximale paraanastomotische Aneurysma ausgeschlossen und das linke iliakale Anastomosenleck abgedeckt wurde, während der Fluss der Nierenarterien aufrechterhalten wurde. Dann wurde ein röhrenförmiges 16-mm-Endotransplantat (Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore and Assoc.) durch die rechte gemeinsame Oberschenkelarterie eingeführt und entfaltet, um das rechte iliakale Anastomosenleck abzudecken (Abbildung 2).
Die abschließende Angiographie zeigte die korrekte Positionierung der Endotransplantate, wobei alle drei paraanastomotischen Aneurysmen ausgeschlossen wurden, ohne Hinweise auf eine Endoleckage. Im Anschluss an das endovaskuläre Verfahren wurde ein femorofemoraler Links-zu-Rechts-Bypass (InterGard® 6 mm ringed, InterVascular) angelegt. Die am Ende des Eingriffs durchgeführte Fluoroskopie zeigte, dass sich das Kontrastmittel noch im distalen Pseudoaneurysma befand.
Eine anschließende CT-Untersuchung zeigte die Durchgängigkeit des Endotransplantats und des femorofemoralen Transplantats, den Verschluss der rechten Arteria iliaca, den vollständigen Ausschluss des proximalen und distalen paraanastomotischen Aneurysmas und keinen Hinweis auf eine Endoleckage (Abbildung 3). Die postoperative Phase verlief ereignislos, und der Patient konnte nach Hause entlassen werden. Er ist am Leben und nach einem Monat asymptomatisch.
Diskussion
Die offene Reparatur paraanastomotischer aortoiliakaler Aneurysmen erfordert eine Laparotomie, eine Dissektion der Bauchaorta im vernarbten Retroperitoneum und häufig eine Abklemmung der suprarenalen Aorta, was ein hohes Risiko für Läsionen angrenzender Organe, auffällige Blutungen, renale und kardiale Komplikationen mit einer insgesamt erhöhten Sterblichkeitsrate mit sich bringt.13 Endovaskuläre Techniken bieten eine Reihe potenzieller Vorteile, da sie die Vollnarkose und das Abklemmen der Aorta vermeiden, den operativen Blutverlust und den Transfusionsbedarf verringern, den Krankenhausaufenthalt verkürzen und schließlich die mit der konventionellen offenen Operation verbundene physiologische Gesamtbelastung begrenzen können. Gawenda et al.2 haben gezeigt, dass die endovaskuläre Reparatur in diesem speziellen Fall sicher und wirksam ist und die perioperative Morbidität und Komplikationsrate reduziert, wie in früheren Fällen festgestellt wurde.10,11
Dennoch ist die „endovaskuläre Lösung“ in diesen Fällen noch nicht genau definiert und sollte von Fall zu Fall entschieden werden, wobei verschiedene Strategien des Aneurysmaausschlusses und verschiedene Probleme und technische Herausforderungen zu berücksichtigen sind. In dem vorgestellten Fall entschieden wir uns für einen aortouniiliakalen Ausschluss in Verbindung mit einem kontralateralen iliakalen tubulären Endotransplantat an der Anastomosestelle, gefolgt von einer femorofemoralen Revaskularisation. Diese Strategie ist sinnvoll bei Aortenendotransplantationen nach vorheriger chirurgischer Implantation eines bifurkierten Dacron-Transplantats, bei denen das Aortensegment von der Niere bis zur Bifurkation zu kurz ist, um einen typischen Hauptkörper eines handelsüblichen bifurkierten Stentgrafts aufzunehmen. Ein aortouniiliakaler Stentgraft war die Alternative der Wahl. Ein spezielles „Konverter“-Gerät (Zenith® Renu® Graft) mit einem kurzen proximalen großen Segment, gefolgt von einem langen schmalen iliakalen Segment, wurde verwendet, um dieser besonderen Anatomie gerecht zu werden. Außerdem ist der Endograft mit einem proximalen blanken Stent versehen, der eine transrenale Fixierung ermöglicht, was sehr wichtig ist, wenn die infrarenale Halslänge aufgrund eines proximalen paraanastomotischen Aneurysmas kritisch ist.
Eine alternative Strategie zum aortouniiliakalen Stentgrafting wäre gewesen, nur eine Aortenmanschette zur Abdeckung des proximalen Aneurysmas zu verwenden, gefolgt von zwei weiteren iliakalen Manschetten, die die distalen Aneurysmen bilateral abdecken. Wir halten diese Option für weniger haltbar, da die Fixierung einer Endoprothese in einem Polyestertransplantat sowohl von radialen Kräften als auch von einer longitudinalen säulenartigen Unterstützung abhängt, die mit einer einzigen kurzen Manschette nicht gegeben ist, was ein höheres Risiko für Endoleckagen und/oder Migration mit sich bringt. In diesem Zusammenhang berichteten Herwaarden et al. über zwei Fälle, in denen eine offene Reparatur erforderlich wurde, in einem Fall aufgrund eines Aneurysmawachstums und in einem anderen aufgrund einer Aneurysmaruptur; bei beiden Patienten wurde ein röhrenförmiger Stentgraft zur Abdeckung des paraanastomotischen Aneurysmas verwendet.13
Ein weiteres Problem bei der endovaskulären Chirurgie ist die Notwendigkeit, die inneren Beckenarterien abzudecken, was das Risiko von Impotenz, Gesäßkrämpfen, Darmischämie und sogar Lähmungen der unteren Extremitäten mit sich bringt. In diesem Fall wurde aufgrund des komplexen Ursprungs des distalen großen Pseudoaneurysmas durch die beiden iliakalen Anastomosen der Ausschluss der beiden inneren Beckenarterien für notwendig erachtet und glücklicherweise erfolgreich und ohne Komplikationen durchgeführt. Da es nach der Entfaltung des Stentgrafts keine Anzeichen für eine Endoleckage gab und ein im Pseudoaneurysma liegendes Kontrastmittel beobachtet wurde, konnte der Eingriff erfolgreich durchgeführt werden.
Zusammenfassend bestätigt dieser Bericht die Durchführbarkeit der endovaskulären Reparatur von paraanastomotischen Aneurysmen, selbst in komplexen Situationen wie dem hier beschriebenen Fall eines dreifachen Aneurysmas.
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