Kolminkertaisen paraanastomoottisen aneurysman endovaskulaarinen hoito aortobiiliaarisen rekonstruktion jälkeen

TAPAUSRAPORTTI

Kolminkertaisen paraanastomoottisen aneurysman endovaskulaarinen hoito aortobiiliaarisen rekonstruktion jälkeen

Tratamento endovaskulaarinen de triplo aneurisma para-…anastomótico após derivação aorto-biilíaca

Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII

IChair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Milano, Italia
IIChief, verisuonikirurgian professuuri, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Milano, Italia

Kirjeenvaihto

ABSTRACT

Raportoimme tapauksen 72-vuotiaasta potilaasta, jota pidettiin soveltumattomana avoleikkaukseen ja jolla oli kaikkien kolmen anastomoosin paraanastomoosi-aneurysma 13 vuotta vatsa-aortan aneurysman vuoksi tehdyn avoinna olevan avoinna olevan avoinna olevan rekonstruktion jälkeen. Tämä potilas hoidettiin onnistuneesti endovaskulaarisella lähestymistavalla, jossa käytettiin vasenta aortouniiliaksen endotransplanttia ja oikeaa iliaaksen putkimaista endotransplanttia, minkä jälkeen suoritettiin ristikkäinen femorofemoraalinen ohitus. Tämä raportti havainnollistaa minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan hyödyllisyyttä tämän aortan avoleikkauksen komplikaation ratkaisemisessa ja käsittelee endovaskulaarisiin laitteisiin liittyviä teknisiä kysymyksiä tässä erityisessä tilanteessa.

Avainsanat: Pseudoaneurysma, aortan ja suoliluun leikkaus, endovaskulaarinen korjaus, endovaskulaarinen hoito, anastomoosi, postoperatiiviset komplikaatiot.

RESUMO

Relatamos um caso de um paciente de 72 anos não considerado elegível para cirurgia aberta, apresentando aneurismas para-anastomóticos das três anastomoses, 13 anos após uma reconstrução aberta aorto-biilíaca para aneurisma aórtico abdominal. Tämä potilas hoidettiin onnistuneesti endovaskulaarisella lähestymistavalla, jossa käytettiin vasenta aorto-biiliakiaalista stenttisiirrettä ja oikeaa iliakiaalista putkimaista stenttisiirrettä, minkä jälkeen tehtiin reisiluun ja reisiluun ristikkäinen ohitus. Tämä raportti havainnollistaa minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan hyödyllisyyttä tämän avoimen aorttaleikkauksen komplikaation hoidossa ja käsittelee endovaskulaarisiin laitteisiin liittyviä teknisiä kysymyksiä tässä erityiskontekstissa.

Avainsanat: Pseudoaneurysma, suoliluun ja aortan kirurgia, endovaskulaarinen korjaus, endovaskulaarinen hoito, anastomoosi, postoperatiiviset komplikaatiot.

Johdanto

Paraanastomoottisen aneurysman muodostuminen infrarenaalisen aortan proteettisen rekonstruktion jälkeen voi esiintyä 1-13,3 %:lla potilaista riippuen seurannan kestosta eri sarjoissa.1 Se on yleensä oireeton, mutta se voi ilmetä kliinisesti sykkivänä massana tai harvemmin komplisoitua repeämään.2,3 Luonnonhistoriaan kuuluu usein hengenvaarallisia komplikaatioita, kuten embolisaatio, repeämä ja eroosio viereisiin elimiin. Perinteiseen kirurgiseen hoitoon liittyy korkea kuolleisuus (3-70 %)1,2,4-6 , mikä johtuu teknisistä haasteista, jotka liittyvät aiempien arpeutuneiden leikkausalueiden kautta tapahtuvaan dissekoitumiseen, valtimon seinämän huonoon laatuun ja näiden tyypillisesti iäkkäiden potilaiden usein esiintyviin liitännäissairauksiin.1,2,7 Näistä syistä endovaskulaarinen stenttisiirto, joka tarjoaa useita potentiaalisia hyötyjä, jotka johtuvat sen minimaalisesti invasiivisesta lähestymistavasta, edustaa houkuttelevaa vaihtoehtoa tavanomaiselle kirurgialle.8 Se on jo aiemmin osoittautunut toteuttamiskelpoiseksi.2,6,9-12.

Raportoimme ensimmäisen tapauksen potilaasta, jolle kehittyi kolminkertainen paraanastomoottinen aneurysma vatsa-aortan aneurysman avorekonstruktion jälkeen ja joka hoidettiin endovaskulaarisella lähestymistavalla.

Tapausselostus

72-vuotias mies otettiin vastaan yksikköömme maaliskuussa 2008 ultraääniseulonnassa havaitun ”kolminkertaisen” oireettoman paraanastomoottisen vatsa-aortan aneurysman vuoksi. Hänelle tehtiin vuonna 1995 aortobiiliaarinen ohitussiirto (16 x 8 mm, Vascutek Terumo®) infrarenaalisen aortoiliaarisen aneurysman vuoksi, ja hän kävi säännöllisessä seurannassa kolmeen vuoteen ensimmäisen leikkauksen jälkeen, ja palasi vasta 13 vuotta myöhemmin. Hänellä oli aiemmin ollut verenpainetauti, kaksi aiempaa sydäninfarktia, ja hänelle oli tehty kaksinkertainen sepelvaltimoiden ohitusleikkaus vuonna 1990, molemminpuolinen kaulavaltimoiden endarterektomia vuonna 1993 ja sydämentahdistin-defibrillaattori-implantti kammioperäisen rytmihäiriön vuoksi vuonna 2005.

Historiassa ei ollut kuumeilua tai infektio-oireita. Vastaanotettaessa verikokeet eivät osoittaneet leukosytoosia tai muita tulehdusparametreja. Leikkausta edeltävän oleskelun aikana hänelle tehtiin diagnostinen tutkimus, johon kuului Doppler-kaikukardiografia, jossa todettiin vasemman kammion vaikea systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio = 35 %), vasemman eteisen suurentuminen ja mitraaliläpän vaikea regurgitaatio. Tietokonetomografia (CT) vahvisti, että infrarenaalisen aortan 4,7 cm:n aneurysma oli perfusoitunut proksimaalisen anastomoosin tasolla. Toinen ja kolmas vuoto näkyivät molemmin puolin molemmissa distaalisissa suoliluun anastomoosissa, jotka yhdistyivät 10 cm:n kokoiseksi perfusoituneeksi pseudoaneurysmaksi (kuva 1).

Aortan infrarenaalisen kaulan halkaisija oli 22 mm ja pituus 16 mm; etäisyys kaudaalisesta (oikeanpuoleisesta) munuaisvaltimosta aorttasiirteen haarautumiskohtaan oli 51 mm; siirteen raajan halkaisija oli 12 mm molemmin puolin, vasemmanpuoleisen ja oikeanpuoleisen ulomman suoliliepeen halkaisija oli 11 mm ja 10 mm. Periproteettista neste- tai ilmakertymää ei havaittu.

Potilaan sydänsairauksien vuoksi nämä vauriot päätettiin hoitaa endovaskulaarisilla stenttigrafteilla. Toimenpide tehtiin leikkaussalissa, ja siinä käytettiin kannettavaa digitaalista C-kaaren kuvanvahvistinta. Molemmat reisivaltimot paljastettiin paikallispuudutuksessa. Vasemman yhteisen reisivaltimon läpi asetettiin 26 mm:n aortouniiliac-endotransplantti (Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps), jossa oli 12 mm:n distaalinen jalkajatkos (Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps), ja se otettiin käyttöön välittömästi munuaisvaltimoiden alapuolelle, jolloin poistettiin proksimaalinen paraanaanastomoosin aneurysma ja peitettiin vasemman puolen iliakiaalisen anastomoosin vuoto munuaisvaltimoiden virtauksen säilyessä. Tämän jälkeen putkimainen 16 mm:n endotransplantti (Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore and Assoc.) asetettiin oikean yhteisen reisivaltimon kautta ja asetettiin käyttöön peittäen oikean suoliluun anastomoosivuodon (kuva 2) (kuva 2).

Täydentävässä angiografiassa näkyi, että endotransplantit asetettiin oikeaan asentoon ja että ne poissuljettiin kaikista kolmesta para- anaanastomoosin aneurysmasta ilman merkkejä endoleakista. Endovaskulaarisen toimenpiteen jälkeen tehtiin femorofemoraalinen vasemmalta oikealle suuntautuva ohitusleikkaus (InterGard® 6 mm:n rengas, InterVascular). Toimenpiteen lopussa tehdyssä läpivalaisukuvauksessa todettiin, että kontrastiaine oli edelleen distaalisessa pseudoaneurysmassa.

Seurantatutkimus osoitti endograftin ja femorofemoraalisen graftin läpäisevyyden, oikean suoliliekkavaltimon tukkeutumisen, proksimaalisten ja distaalisten paraanastomoosien täydellisen poissulkemisen, ilman todisteita endoleakista (kuva 3). Leikkauksen jälkeinen aika oli rauhallinen, ja potilas kotiutettiin. Hän on elossa ja oireeton 1 kuukauden seurannassa.

Keskustelu

Paraanastomoottisten aortoiliaakiaalisten aneurysmien avoin korjaus edellyttää laparotomiaa, vatsa-aortan dissekoimista arpeutuneessa retroperitoneumissa ja usein suprarenaalista aortan puristusta, mikä merkitsee suurta viereisten elinten vaurioiden, silmiinpistävän verenvuodon, munuais- ja sydänkomplikaatioiden riskiä, johon liittyy yleisesti ottaen myös kohonnut mortaliteettilukema.13 Endovaskulaarisilla tekniikoilla on useita potentiaalisia etuja, sillä niillä voidaan välttää yleisanestesia ja aortan kiristys, vähentää operatiivista verenhukkaa ja verensiirtojen tarvetta, lyhentää sairaalassaoloaikaa ja rajoittaa perinteiseen avoleikkaukseen liittyvää yleistä fysiologista stressiä. Gawenda ym.2 osoittivat, että endovaskulaarinen korjaus on turvallinen ja tehokas tässä nimenomaisessa tilanteessa ja että se vähentää perioperatiivista sairastuvuutta ja komplikaatioita, kuten aiemmissa tapauksissa on todettu.10,11

Endovaskulaarista ratkaisua” näissä tapauksissa ei kuitenkaan ole vielä määritetty tarkasti, ja siitä olisi päätettävä tapauskohtaisesti, sillä se käsittää erilaisia aneurysman poissulkemisstrategioita ja siihen liittyy useita kysymyksiä ja teknisiä haasteita. Esitetyssä tapauksessa valitsimme aortouniiliaalisen poissulkemisen, johon liittyi kontralateraalinen iliac-putken endografting anastomoosikohdassa, jota seurasi femorofemoraalinen revaskularisaatio. Tämä strategia on käyttökelpoinen, kun aortan endotransplantaatio tehdään sen jälkeen, kun on aiemmin istutettu kirurgisesti kaksihaarainen Dacron-transplantaatti, ja kun munuaisesta kaksihaaraiseen aorttaan ulottuva aortan segmentti on liian lyhyt, jotta siihen mahtuisi tyypillinen kaupallisesti saatavilla oleva kaksihaarainen stentti-transplantaatti, jonka runko on tyypillinen. Vaihtoehdoksi valittiin aortouniiliaalinen stentti. Tämän erityisen anatomian huomioon ottamiseksi käytettiin erityistä ”muunnoslaitetta” (Zenith® Renu® Graft), jossa on lyhyt proksimaalinen suuri segmentti, jota seuraa pitkä kapea suoliluun segmentti. Lisäksi endograftissa on proksimaalinen paljas stentti, joka mahdollistaa transrenaalisen kiinnityksen, mikä on erittäin tärkeä ominaisuus, kun infrarenaalisen kaulan pituus on kriittinen proksimaalisen paraanastomoottisen aneurysman vuoksi.

Vaihtoehtoisena strategiana aortouniiliaaliselle stenttigraftille olisi ollut käyttää vain aortan mansettia proksimaalisen aneurysman peittämiseksi ja sen jälkeen kahta muuta iliaakiaalista mansettia, jotka peittävät distaaliset aneurysmat kahdenvälisesti. Tämä vaihtoehto on mielestämme vähemmän kestävä, koska endoproteesin kiinnitys polyesterisiirrännäiseen riippuu radiaalivoimista sekä pitkittäisestä pylvästuesta, jota ei saada aikaan yhdellä lyhyellä mansetilla, mikä merkitsee suurempaa endoleak- ja/tai migraatioriskiä. Herwaarden ja muut raportoivat kahdesta tapauksesta, joissa jouduttiin turvautumaan avokorjaukseen, toisessa tapauksessa aneurysman kasvun ja toisessa aneurysman repeämisen vuoksi; molemmilla potilailla käytettiin putkimaista stenttisiirrettä peittämään paraanastomoottinen aneurysma13.

Toinen endovaskulaarisen leikkauksen aiheuttama huolenaihe on tarve peittää sisemmät suoliliekkavaltimot, mistä seuraa impotenssin, pakaroiden klaudikaation, suoliston iskemia ja jopa alaraajojen halvaantumisen riski. Tässä tapauksessa, koska distaalisen valtavan pseudoaneurysman alkuperä oli monimutkainen molempien suoliluun anastomoosien kautta, molempien sisempien suoliluun valtimoiden poissulkeminen katsottiin välttämättömäksi, ja onneksi se toteutettiin onnistuneesti ilman komplikaatioita. Koska kaikkien stenttigraftin käyttöönoton jälkeen ei ollut merkkejä endoleakista ja koska pseudoaneurysmassa havaittiin kontrastiaineen makaamista, toimenpide suoritettiin onnistuneesti.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämä raportti vahvistaa paraanastomoottisten aneurysmien endovaskulaarisen korjauksen toteuttamiskelpoisuuden jopa monimutkaisissa asetelmissa, kuten tässä kuvatussa kolminkertaisen aneurysman tapauksessa.

1. Mulder EJ, van Bockel JH, Maas J, van den Akker PJ, Hermans J. Morbidity and mortality of reconstructive surgery of noninfected false aneurysms detected long after aortic prosthetic reconstruction. Arch Surg. 1998;133:45-9.

2. Gawenda M, Zaehringer M, Brunkwall J. Avoin vs. endovaskulaarinen para-anastomoottisten aneurysmien korjaus potilailla, jotka olivat morfologisesti ehdolla endovaskulaariseen hoitoon. J Endovasc Ther. 2003;10:745-51.

5. Gautier C, Borie H, Lagneau P. Aortan valeaneurysmat infrarenaalisen aortan proteettisen rekonstruktion jälkeen. Ann Vasc Surg. 1992;6:413-7.

6. Nishibe T, Koizumi J, Kudo F, et al. Väärien para-anastomoottisten aorttaaneurysmien korjaus endovaskulaarista stenttigraft-tekniikkaa käyttäen potilaalla, jolla oli vaikea keuhkosairaus: tapausraportti. Surg Today. 2001;31:1110-2.

7. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K, et al. Endovascular repair of para-anastomotic aneurysms of the aorta and iliac arteries: preferred treatment for a complex problem. J Vasc Surg. 2001;34:503-12.

8. Brinster DR, McKee DM, Olsen DM, Berman SS, Rodriguez-Lopez JA. Rinta-aortan pseudoaneurysman endovaskulaarinen hoito aiemman avokorjauksen jälkeen. Ann Thorac Surg. 2006;82:308-10.

9. Aun RASN, Lederman FTA, Waksman AA, Hilton. Tratamento endoluminal de aneurismas anastomóticos na aorta abdominal: relato de dois casos. J Vasc Bras. 2006;5:58-62.

10. Melissano G, Civilini E, Marrocco-Trischitta MM, Chiesa R. Anastomoottisen aortan pseudoaneurysman resoluutio 4 vuotta endovaskulaarisen hoidon jälkeen. Tex Heart Inst J. 2004;31:330-2.

11. Melissano G, Di Mario C, Tshomba Y, ym. infektoitumattoman anastomoosin aiheuttaman juxtarenaalisen aortan aneurysman endovaskulaarinen hoito. Tex Heart Inst J. 2000;27:408-11.

12. Lindblad B, Ivancev K, Chuter TA, Malina M, Brunkwall J, Risberg B. Juxtarenaalisen anastomoottisen pseudoaneurysman endovaskulaarinen poissulkeminen. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12:116-8.

13. Van Herwaarden JA, Waasdorp EJ, Bendermacher BL, van den Berg JC, Teijink JA, Moll FL. Paraanastomoottisten aneurysmien endovaskulaarinen korjaus aiemman avoimen aortan proteettisen rekonstruktion jälkeen. Ann Vasc Surg. 2004;18:280-6.