Háromszoros paraanasztomózisos aneurizma endovaszkuláris kezelése aortobiliális rekonstrukció után
ESETISMERTETÉS
Háromszoros paraanasztomózisos aneurizma endovaszkuláris kezelése aortobiliális rekonstrukció után
Tratamento endovascular de triplo aneurisma para-…anastomótico após derivação aorto-biilíaca
Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII
IChair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Milánó, Olaszország
IIChief, Chair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Milánó, Olaszország
Levelezés
ABSTRACT
Beszámolunk egy 72 éves, nyitott műtétre alkalmatlannak ítélt beteg esetéről, aki 13 évvel a hasi aorta aneurizma miatt végzett nyitott aortobiliákus rekonstrukció után mindhárom anasztomózisban paraanasztomózisos aneurizmával jelentkezett. Ezt a beteget sikeresen kezelték endovaszkuláris megközelítéssel, bal oldali aortouniiliacalis endograft és jobb oldali iliacalis csöves endograft, majd crossover femorofemorális bypass alkalmazásával. Ez a beszámoló bemutatja a minimálisan invazív megközelítés hasznosságát az aorta nyílt műtétjének ezen szövődménye megoldására, és tárgyalja az endovaszkuláris eszközökkel kapcsolatos technikai kérdéseket ebben a speciális helyzetben.
Kulcsszavak: Pseudoaneurysma, aorta- és iliacusműtét, endovaszkuláris javítás, endovaszkuláris kezelés, anasztomózis, posztoperatív szövődmények.
RESUMO
Relatamos um caso de um paciente de 72 anos não considerado elegível para cirurgia aberta, apresentando aneurismas para-anastomóticos das três anastomoses, 13 anos após uma reconstrução aberta aorto-biilíaca para aneurisma aórtico abdominal. Ezt a beteget sikeresen kezelték endovaszkuláris megközelítéssel, bal oldali aorto-biiliacalis stentgraft és jobb oldali iliacalis csöves stentgraft alkalmazásával, majd femoro-femorális keresztirányú bypassszal. Ez a jelentés bemutatja a nyitott aorta műtét ezen szövődményének kezelésében a minimálisan invazív megközelítés hasznosságát, és megvitatja az endovaszkuláris eszközökkel kapcsolatos technikai kérdéseket ebben a speciális kontextusban.
Kulcsszavak:
Az endovaszkuláris eszközökkel kapcsolatos technikai kérdések: Pszeudoaneurizma, csípő- és aorta műtét, endovaszkuláris javítás, endovaszkuláris kezelés, anasztomózis, posztoperatív szövődmények.
Bevezetés
Paraanasztomózisos aneurizma kialakulása az infraarenalis aorta protetikai rekonstrukcióját követően a betegek 1-13,3%-ánál fordulhat elő, a különböző sorozatokban a követés időtartamától függően.1 Általában tünetmentes, klinikailag pulzáló tömegként jelentkezhet, vagy ritkábban ruptúrával szövődhet.2,3 A természetben gyakran előfordulnak életveszélyes szövődmények, mint például embolizáció, ruptúra és erózió a szomszédos szervekbe. A hagyományos műtéti kezelés magas, 3-70% közötti halálozási rátával jár,1,2,4-6 a korábbi heges műtéti helyeken keresztül történő disszekcióval kapcsolatos technikai kihívások, az artériafal rossz minősége és a jellemzően idős betegek gyakori társbetegségei miatt.1,2,7 Ezen okok miatt az endovaszkuláris stentbeültetés, a minimálisan invazív megközelítés számos lehetséges előnye miatt, vonzó terápiás alternatívát jelent a hagyományos műtéttel szemben,8 és korábban már bizonyították, hogy megvalósítható.2,6,9-12
Először számolunk be egy olyan beteg esetéről, akinél a hasi aorta aneurizma aortobiliális nyílt rekonstrukcióját követően hármas paraanastomotikus aneurizma alakult ki, és endovaszkuláris megközelítéssel kezelték.
Esetleírás
Egy 72 éves férfi 2008 márciusában került be szolgálatunkba egy ultrahangos szűrés során talált “hármas” tünetmentes paraanastomotikus hasi aneurizma miatt. 1995-ben infrarenalis aortobiliákus aneurizma miatt aortobiliákus bypass graftot (16 x 8 mm, Vascutek Terumo®) kapott, és az első műtét után 3 évig rendszeres kontrollvizsgálaton vett részt, és csak 13 évvel később tért vissza. Kórelőzményében magas vérnyomás, két korábbi szívinfarktus szerepelt, 1990-ben kettős koszorúér-bypassműtétet, 1993-ban kétoldali carotis endarterectomiát és 2005-ben kamrai aritmia miatt pacemaker-defibrillátor beültetést végeztek rajta.
Lázról vagy fertőzéses tünetekről nem számoltak be. A felvételkor a vérvizsgálatok nem mutattak leukocitózist vagy egyéb gyulladásos paramétereket. A műtét előtti tartózkodás során diagnosztikai vizsgálaton vett részt, beleértve a Doppler echokardiográfiát, amely bal kamrai súlyos szisztolés diszfunkciót (ejekciós frakció = 35%), bal pitvari megnagyobbodást és súlyos mitrális billentyű regurgitációt mutatott. A komputertomográfiás (CT) vizsgálat megerősítette az infrarenalis aorta 4,7 cm-es perfundált aneurizmájának jelenlétét a proximális anasztomózis szintjén. Második és harmadik szivárgást mutattak ki kétoldalt mindkét disztális iliacalis anasztomózisnál, amelyek egy 10 cm-es, összefolyó, perfundált pszeudoaneurizmává olvadtak össze (1. ábra).
Az aorta infrarenalis nyakának átmérője és hossza 22, illetve 16 mm volt; a caudalis (jobb oldali) veseartéria és az aortagraft bifurkációjának távolsága 51 mm volt; a graft végtagjának átmérője kétoldalt 12 mm volt, a bal és jobb külső iliacalisé 11, illetve 10 mm. Periprotetikus folyadék- vagy léggyülemet nem találtak.
Főként a beteg kardiális társbetegségei miatt úgy döntöttek, hogy ezeket az elváltozásokat endovaszkuláris stent-graftok beültetésével kezelik. A beavatkozást a műtőben végezték, és hordozható digitális C-karos képerősítőt használtak. Mindkét combartériát lokoregionális érzéstelenítésben tárták fel. Egy 26 mm-es aortouniiliac endograftot (Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps) 12 mm-es disztális lábnyúlvánnyal (Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps) helyeztek be a bal közös combartérián keresztül, és közvetlenül a veseartériák alá telepítették, kizárva a proximális paraanastomotikus aneurizmát és elfedve a bal iliacalis anasztomotikus szivárgást, miközben a veseartériák áramlását fenntartották. Ezután egy 16 mm-es csöves endograftot (Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore and Assoc.) helyeztek be a jobb közös combartérián keresztül, és a jobb iliacalis anasztomotikus szivárgást lefedve telepítették (2. ábra).
A befejező angiográfia az endograftok helyes elhelyezkedését mutatta, mindhárom paraanasztomotikus aneurizma kizárásával, endoleak bizonyítéka nélkül. Az endovaszkuláris eljárást követően femorofemorális balról jobbra bypass (InterGard® 6 mm-es gyűrűs, InterVascular) készült. Az eljárás végén végzett fluoroszkópia kimutatta, hogy a kontrasztanyag még mindig a distalis pszeudoaneurysmában volt.
A követéses CT-vizsgálat az endograft és a femorofemoralis graft átjárhatóságát, a jobb arteria iliacalis elzáródását, a proximális és distalis paraanastomotikus aneurysma teljes kizárását mutatta, endoleak bizonyítéka nélkül (3. ábra). A posztoperatív időszak eseménytelen volt, és a beteget hazaengedték. Az 1 hónapos követés során életben van és tünetmentes.
Vita
A paraanastomotikus aortoiliacalis aneurysma nyílt helyreállítása laparotomiát, a hasi aorta disszekcióját a heges retroperitoneumban és gyakran suprarenalis aortabevágást igényel, ami a szomszédos szervek sérülésének, feltűnő vérzésnek, vese- és szívkomplikációknak a nagy kockázatát vonja maga után, és összességében fokozott halálozási arányt jelent.13 Az endovaszkuláris technikák számos potenciális előnnyel járnak, mivel elkerülhető velük az általános érzéstelenítés és az aortabevágás, csökkenthető a műtéti vérveszteség és a transzfúziós szükséglet, lerövidül a kórházi tartózkodás, és végül korlátozható a hagyományos nyílt műtéttel járó általános élettani stressz. Gawenda és munkatársai2 kimutatták, hogy az endovaszkuláris helyreállítás biztonságos és hatékony ebben a speciális helyzetben, csökkentve a perioperatív morbiditást és a szövődmények arányát, amint azt korábbi esetekben is megállapították.10,11
Mindazonáltal az “endovaszkuláris megoldás” ezekben az esetekben még nem jól meghatározott, és esetről esetre kell dönteni, beleértve az aneurizma kizárásának különböző stratégiáit, és számos kérdéssel és technikai kihívással jár. A bemutatott esetben az anasztomózis helyének kontralaterális iliacalis csöves endotranszplantációval egybekötött aortouniiliacalis kizárása mellett döntöttünk, amelyet femorofemorális revaszkularizáció követett. Ez a stratégia hasznos a bifurkált Dacron-graft korábbi műtéti beültetését követő aorta-endograft beültetése esetén, amikor a “vese-bifurkációs” aorta-szegmens túl rövid ahhoz, hogy a kereskedelmi forgalomban kapható bifurkált stent-graft tipikus főtestét befogadja. Az aortouniiliac stent-graft volt a választott alternatíva. Egy speciális “átalakító” eszközt (Zenith® Renu® Graft) használtak, amelynek rövid proximális nagy szegmense után egy hosszú, keskeny iliacalis szegmens következik, hogy illeszkedjen ehhez a különleges anatómiához. Ezenkívül az endograft egy proximális csupasz sztenttel van ellátva, amely lehetővé teszi a transzrenális rögzítést, ami nagyon fontos tulajdonság, amikor az infrarenalis nyak hossza kritikus a proximális paraanasztomotikus aneurizma jelenléte miatt.
Az aortouniiliacalis sztentgraft beültetésének alternatív stratégiája az lett volna, hogy csak egy aorta mandzsettát használnak a proximális aneurizma fedésére, majd két másik iliacalis mandzsettát, amely kétoldalt fedezi a distalis aneurizmát. Ezt a lehetőséget kevésbé tartósnak találjuk, mivel az endoprotézis rögzítése egy poliészter graftban a radiális erőktől, valamint a hosszanti oszlopos támasztástól függ, amelyet egyetlen rövid mandzsetta nem biztosít, ami az endoleak és/vagy a migráció nagyobb kockázatát vonja maga után. Ezzel kapcsolatban Herwaarden és munkatársai két esetben számoltak be nyílt helyreállításra való áttérésről, az egyik esetben az aneurizma növekedése, a másik esetben pedig az aneurizma megrepedése miatt; mindkét betegnél csöves stentgraftot alkalmaztak a paraanasztomotikus aneurizma fedésére13.
Az endovaszkuláris műtétekkel kapcsolatban további aggodalomra ad okot, hogy a belső csípőartériákat le kell fedni, aminek következtében fennáll az impotencia, a fenékfájdalom, a bél iszkémia és akár az alsó végtagok bénulásának kockázata. Ebben az esetben a disztális hatalmas pszeudoaneurizma mindkét iliaca-anasztomózissal való összetett eredete miatt a két belső csípőartéria kizárását tartották szükségesnek, és szerencsére sikeresen, szövődmények nélkül végezték el. Mivel az összes sztentgraft beültetése után nem volt jele endoleaknek, és mivel a pszeudoaneurizmában fekvő kontrasztanyagot figyeltek meg, az eljárást sikeresen elvégezték.
Végeredményben ez a beszámoló megerősíti a paraanasztomózisos aneurizmák endovaszkuláris helyreállításának megvalósíthatóságát, még olyan összetett körülmények között is, mint az itt leírt hármas aneurizma esete.
1. Mulder EJ, van Bockel JH, Maas J, van den Akker PJ, Hermans J. Morbiditás és mortalitás az aortaprotézis-rekonstrukció után hosszú idővel felfedezett, nem fertőzött álaneurizmák rekonstrukciós műtéteiben. Arch Surg. 1998;133:45-9.
2. Gawenda M, Zaehringer M, Brunkwall J. Para anasztomotikus aneurizmák nyílt versus endovaszkuláris helyreállítása olyan betegeknél, akik morfológiailag endovaszkuláris kezelésre jelöltek. J Endovasc Ther. 2003;10:745-51.
5. Gautier C, Borie H, Lagneau P. Aorta hamis aneurizmák az infrarenalis aorta protetikus rekonstrukciója után. Ann Vasc Surg. 1992;6:413-7.
6. Nishibe T, Koizumi J, Kudo F, et al. Hamis para-anasztomotikus aortaaneurizmák helyreállítása endovaszkuláris stentgraft technikával súlyos tüdőbetegségben szenvedő betegnél: egy esetről beszámoló. Surg Today. 2001;31:1110-2.
7. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K, et al. Endovascular repair of para-anastomotic aneurysms of the aorta and iliac arteries: preferred treatment for a complex problem. J Vasc Surg. 2001;34:503-12.
8. Brinster DR, McKee DM, Olsen DM, Berman SS, Rodriguez-Lopez JA. Mellkasi aorta pszeudoaneurizma endovaszkuláris kezelése korábbi nyílt javítást követően. Ann Thorac Surg. 2006;82:308-10.
9. Aun RASN, Lederman FTA, Waksman AA, Hilton. Tratamento endoluminal de aneurismas anastomóticos na aorta abdominalis: relato de dois casos. J Vasc Bras. 2006;5:58-62.
10. Melissano G, Civilini E, Marrocco-Trischitta MM, Chiesa R. Egy anasztomózisos aorta pszeudoaneurizma feloldódása 4 évvel endovaszkuláris kezelés után. Tex Heart Inst J. 2004;31:330-2.
11. Melissano G, Di Mario C, Tshomba Y, et al. Egy nem fertőzött anasztomózisos juxtarenalis aorta aneurizma endovaszkuláris kezelése. Tex Heart Inst J. 2000;27:408-11.
12. Lindblad B, Ivancev K, Chuter TA, Malina M, Brunkwall J, Risberg B. Juxtarenalis anasztomózisos pszeudoaneurizma endovaszkuláris kizárása. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12:116-8.
13. Van Herwaarden JA, Waasdorp EJ, Bendermacher BL, van den Berg JC, Teijink JA, Moll FL. Paraanasztomotikus aneurizmák endovaszkuláris helyreállítása korábbi nyílt aortaprotézis-rekonstrukciót követően. Ann Vasc Surg. 2004;18:280-6.