Endovaskulär behandling av ett trippel paraanastomotiskt aneurysm efter aortobiiliakal rekonstruktion

CASE REPORT

Endovaskulär behandling av ett trippel paraanastomotiskt aneurysm efter aortobiiliakal rekonstruktion

Tratamento endovascular de triplo aneurisma para-anastomótico após derivação aorto-biilíaca

Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII

IChair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Milano, Italien
IIChief, Chair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Milano, Italien

Korrespondens

ABSTRACT

Vi rapporterar ett fall av en 72-årig patient som ansågs olämplig för öppen kirurgi och som uppvisade paraanastomotiska aneurysm i alla tre anastomoserna, 13 år efter en öppen aortobiiliakal rekonstruktion för bukaortaaneurysm. Patienten behandlades framgångsrikt med ett endovaskulärt tillvägagångssätt med hjälp av en vänster aortouniiliacal endograft och en höger iliacal tubulär endograft, följt av en crossover femorofemoral bypass. Denna rapport illustrerar användbarheten av ett minimalt invasivt tillvägagångssätt för att lösa denna komplikation av öppen aortakirurgi och diskuterar tekniska frågor relaterade till endovaskulära anordningar i denna speciella miljö.

Nyckelord: Pseudoaneurysm, aorta- och iliakalkirurgi, endovaskulär reparation, endovaskulär behandling, anastomos, postoperativa komplikationer.

RESUMÉ

Relatamos um caso de um paciente de 72 anos não considerado elegível para cirurgia aberta, apresentando aneurismas para-anastomóticos das três anastomoses, 13 anos após uma reconstrução aberta aorto-biilíaca para aneurisma aórtico abdominal. Den här patienten behandlades framgångsrikt genom en endovaskulär metod med ett vänster aorto-biiliacalt stentgraft och ett höger iliacalt tubulärt stentgraft, följt av en femoro-femoral crossover-bypass. Denna rapport illustrerar användbarheten av ett minimalt invasivt tillvägagångssätt för behandling av denna komplikation vid öppen aortakirurgi och diskuterar tekniska frågor relaterade till endovaskulära anordningar i detta speciella sammanhang.

Nyckelord: Pseudoaneurysm, iliak- och aortakirurgi, endovaskulär reparation, endovaskulär behandling, anastomos, postoperativa komplikationer.

Introduktion

Paraanastomotisk aneurysmbildning efter protesrekonstruktion av den inre aorta kan förekomma hos 1 till 13,3 % av patienterna, beroende på hur länge uppföljningen har pågått i olika serier.1 Den är vanligen asymtomatisk och kan kliniskt presentera sig som en pulserande massa eller mer sällan komplicerad med ruptur.2,3 Naturhistorien omfattar ofta livshotande komplikationer, såsom embolisering, ruptur och erosion i angränsande organ. Konventionell kirurgisk behandling är förknippad med hög dödlighet, från 3 till 70 %,1,2,4-6 på grund av tekniska utmaningar i samband med dissektion genom tidigare ärrade operationsställen, dålig kvalitet på artärväggen och frekventa komorbiditeter hos dessa typiskt sett äldre patienter.1,2,7 Av dessa skäl utgör endovaskulär stentgrafting, på grund av flera potentiella fördelar med dess minimalt invasiva tillvägagångssätt, ett attraktivt terapeutiskt alternativ till konventionell kirurgi8 och har tidigare visats vara genomförbart.2,6,9-12

Vi rapporterar det första fallet av en patient som utvecklade ett trippel paraanastomotiskt aneurysm efter en öppen aortobiiliakal rekonstruktion för bukaortaaneurysm och som behandlades med ett endovaskulärt tillvägagångssätt.

Fallbeskrivning

En 72-årig man togs in på vår avdelning i mars 2008 på grund av ett ”trippel” asymptomatiskt paraanastomotiskt bukaortaaneurysm som upptäcktes vid ultraljudsundersökning. År 1995 genomgick han en aortobiiliakal bypass-transplantation (16 x 8 mm, Vascutek Terumo®) på grund av ett infrarenalt aortoiliakalt aneurysm, och genomgick regelbunden uppföljning upp till 3 år efter den första operationen, och återkom först 13 år senare. Han hade en historia av högt blodtryck, två tidigare hjärtinfarkter, med dubbel koronar bypassoperation 1990, bilateral karotisendarterektomi 1993 och pacemaker-defibrillatorimplantation för ventrikulär arytmi 2005.

Ingen anamnes på feber eller symtom på infektion rapporterades. Vid intagningen visade blodundersökningar ingen leukocytos eller andra inflammatoriska parametrar. Under den preoperativa vistelsen genomgick han en diagnostisk undersökning, inklusive dopplerechokardiografi som visade en allvarlig systolisk dysfunktion i vänster kammare (ejektionsfraktion = 35 %), en utvidgning av vänster förmak och en allvarlig regurgitation av mitralisklaffen. En datortomografi (CT) bekräftade förekomsten av ett perfunderat 4,7 cm stort aneurysm i den infrarenala aorta vid den proximala anastomosnivån. Andra och tredje läckage uppvisades bilateralt vid båda de distala iliakala anastomoserna, som sammanföll i ett 10 cm stort perfunderat pseudoaneurysm (figur 1).

Diametern och längden på den infrarenala aortahalsen var 22 respektive 16 mm; avståndet från den kaudala (högra) njurartären till bifurkationen av aortatransplantatet var 51 mm; diametern på transplantatledet var 12 mm bilateralt, vänster och högra externa iliakal var 11 respektive 10 mm. Ingen periprotesisk vätske- eller luftsamling hittades.

På grund av främst patientens kardiella komorbiditeter beslutades att behandla dessa lesioner genom placering av endovaskulära stentgrafts. Ingreppet utfördes i operationssalen och en bärbar digital C-båge bildförstärkare användes. Båda lårartärerna exponerades under lokalbedövning. En 26 mm aortouniiliakal endograft (Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps) med en 12 mm distal benförlängning (Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps) fördes in genom den vänstra gemensamma femoralartären och placerades omedelbart under njurartärerna, vilket uteslöt det proximala paraanastomosala aneurysmet och täckte det vänstra iliakala anastomosala läckaget, samtidigt som njurartärerna bibehölls flödet. Sedan fördes en tubulär 16 mm endograft (Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore and Assoc.) in genom den högra gemensamma femoralartären och sattes ut och täckte det högra iliakala anastomosläckaget (figur 2).

Den avslutande angiografin visade att endograftsättarna var korrekt placerade och att alla tre paraanastomosala aneurysm var uteslutna, utan tecken på endoleckage. Efter det endovaskulära ingreppet utfördes en femorofemoral vänster-till-höger-bypass (InterGard® 6 mm ringad, InterVascular). Fluoroskopi som utfördes i slutet av ingreppet visade att kontrastmedlet fortfarande låg kvar i det distala pseudoaneurysmet.

En uppföljande datortomografi visade att endograftet och det femorofemorala graftet var genomgångna, att höger artär iliacus var ocklusion, att proximala och distala paraanastomotiska aneurysm var helt uteslutna och att det inte fanns några tecken på endoleckage (figur 3). Den postoperativa perioden var händelselös och patienten skrevs hem. Han lever och är asymtomatisk vid 1 månads uppföljning.

Diskussion

Öppen reparation av paraanastomotiska aortoiliakala aneurysm kräver laparotomi, dissektion av bukaorta i det ärrade retroperitoneum och ofta suprarenal aortaklämning, vilket medför en hög risk för skador på intilliggande organ, påfallande blödning, njur- och hjärtkomplikationer, med en totalt sett ökad dödlighet.13 Endovaskulära tekniker har ett antal potentiella fördelar, eftersom de kan undvika allmän anestesi och aortaklämning, minska den operativa blodförlusten och transfusionsbehovet, förkorta sjukhusvistelsen och slutligen begränsa den totala fysiologiska stress som är förknippad med konventionell öppen kirurgi. Gawenda et al.2 visade att endovaskulär reparation är säker och effektiv i denna speciella miljö och minskar den perioperativa morbiditeten och komplikationsfrekvensen, vilket har konstaterats i tidigare fall.10,11

Den ”endovaskulära lösningen” i dessa fall har dock ännu inte definierats väl och bör avgöras från fall till fall, vilket innefattar olika strategier för uteslutning av aneurysm och som presenterar flera frågor och tekniska utmaningar. I det fall som presenterades valde vi en aortouniiliakal uteslutning i samband med en kontralateral iliakal tubulär endotransplantation av anastomosstället, följt av femorofemoral revaskularisering. Denna strategi är användbar vid aortaendotransplantation efter tidigare kirurgisk implantation av ett bifurkerat Dacron-transplantat, där aortainsegmentet ”från njuren till bifurkationen” är för kort för att rymma en typisk huvudkropp av ett kommersiellt tillgängligt bifurkerat stent-graft. Ett aortouniiliakalt stent-graft var det alternativ som valdes. En särskild ”omvandlare” (Zenith® Renu® Graft) med ett kort proximalt stort segment följt av ett långt smalt iliacalsegment användes för att passa denna speciella anatomi. Dessutom är endograftet försett med en proximal naken stent som möjliggör transrenal fixering, en mycket viktig funktion när den infrarenala halslängden är kritisk på grund av förekomsten av ett proximalt paraanastomotiskt aneurysm.

En alternativ strategi till aortouniiliacal stentgrafting skulle ha varit att endast använda en aortisk manschett för att täcka det proximala aneurysmet, följt av två andra iliacala manschetter som täcker de distala aneurysmen bilateralt. Vi anser att detta alternativ är mindre hållbart, eftersom fixeringen av en endoprotes i ett polyestergraft beror på radiella krafter samt på longitudinellt kolonnstöd, vilket inte tillhandahålls med en enda kort manschett, vilket medför en högre risk för endoleckage och/eller migration. I detta avseende rapporterade Herwaarden et al. två fall av konvertering till öppen reparation, på grund av aneurysmtillväxt i ett fall och aneurysmaruptur i ett annat fall; hos båda patienterna användes ett tubulärt stentgraft för att täcka det paraanastomotiska aneurysmet.13

Ett annat problem som den endovaskulära kirurgin ger upphov till är behovet av att täcka de inre iliakala artärerna, med åtföljande risk för impotens, claudication i skinkorna, ischemi i tarmarna och till och med förlamning av de nedre extremiteterna. I detta fall ansågs det nödvändigt att utesluta de två inre artärerna iliacus på grund av att det distala enorma pseudoaneurysmet hade ett komplext ursprung i båda anastomoserna iliacus, och lyckligtvis genomfördes det framgångsrikt utan komplikationer. Eftersom det inte fanns några tecken på endoleckage efter all utplacering av stentgraften, och eftersom ett kontrastmedel som låg i pseudoaneurysmet observerades, genomfördes ingreppet framgångsrikt.

Slutsatsen bekräftar att denna rapport bekräftar genomförbarheten av endovaskulär reparation av paraanastomotiska aneurysm, även i komplexa situationer som i fallet med trippelaneurysm som beskrivs här.

1. Mulder EJ, van Bockel JH, Maas J, van den Akker PJ, Hermans J. Morbiditet och mortalitet vid rekonstruktiv kirurgi av icke-infekterade falska aneurysm som upptäcks långt efter aortaprotesrekonstruktion. Arch Surg. 1998;133:45-9.

2. Gawenda M, Zaehringer M, Brunkwall J. Open versus endovascular repair of para-anastomotic aneurysms in patients who were morphological candidates for endovascular treatment. J Endovasc Ther. 2003;10:745-51.

5. Gautier C, Borie H, Lagneau P. Falska aortaaneurysm efter protesrekonstruktion av infrarenal aorta. Ann Vasc Surg. 1992;6:413-7.

6. Nishibe T, Koizumi J, Kudo F, et al. Reparation av falska para-anastomotiska aortaaneurysm med hjälp av en endovaskulär stentgraftteknik hos en patient med svår lungsjukdom: rapport om ett fall. Surg Today. 2001;31:1110-2.

7. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K, et al. Endovaskulär reparation av para-anastomotiska aneurysm i aorta och iliacarterier: föredragen behandling för ett komplext problem. J Vasc Surg. 2001;34:503-12.

8. Brinster DR, McKee DM, Olsen DM, Berman SS, Rodriguez-Lopez JA. Endovaskulär behandling av ett pseudoaneurysm i bröstkorgen efter tidigare öppen reparation. Ann Thorac Surg. 2006;82:308-10.

9. Aun RASN, Lederman FTA, Waksman AA, Hilton. Tratamento endoluminal de aneurismas anastomóticos na aorta abdominal: relato de dois casos. J Vasc Bras. 2006;5:58-62.

10. Melissano G, Civilini E, Marrocco-Trischitta MM, Chiesa R. Resolution av ett anastomotiskt pseudoaneurysm i aorta 4 år efter endovaskulär behandling. Tex Heart Inst J. 2004;31:330-2.

11. Melissano G, Di Mario C, Tshomba Y, et al. Endovaskulär behandling av ett icke-infekterat anastomotiskt juxtarenalt aortaaneurysm. Tex Heart Inst J. 2000;27:408-11.

12. Lindblad B, Ivancev K, Chuter TA, Malina M, Brunkwall J, Risberg B. Endovaskulär uteslutning av pseudoaneurysm vid juxtarenal anastomos. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12:116-8.

13. van Herwaarden JA, Waasdorp EJ, Bendermacher BL, van den Berg JC, Teijink JA, Moll FL. Endovaskulär reparation av paraanastomotiska aneurysm efter tidigare öppen aortaprotesrekonstruktion. Ann Vasc Surg. 2004;18:280-6.