Endovaskulární léčba trojitého paraanastomotického aneuryzmatu po aortobiiliakální rekonstrukci

CASE REPORT

Endovaskulární léčba trojitého paraanastomotického aneuryzmatu po aortobiiliakální rekonstrukci

Tratamento endovascular de triplo aneurisma para-.anastomótico após derivação aorto-biilíaca

Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII

IChair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Milán, Itálie
IIChief, Chair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Milán, Itálie

Korespondence

ABSTRAKT

Popisujeme případ 72letého pacienta považovaného za nevhodného k otevřené operaci, u kterého se 13 let po otevřené aortobiiliakální rekonstrukci pro aneuryzma břišní aorty objevila paraanastomotická aneuryzmata všech tří anastomóz. Tento pacient byl úspěšně léčen endovaskulárním přístupem s použitím levého aortouniiliakálního endograftu a pravého ilického tubulárního endograftu s následným zkříženým femorofemorálním bypassem. Pseudoaneuryzma, operace aorty a kyčelního kloubu, endovaskulární řešení, endovaskulární léčba, anastomóza, pooperační komplikace.

RESUMO

Relatamos um caso de um paciente de 72 anos não considerado elegível para cirurgia aberta, apresentando aneurismas para-anastomóticos das três anastomoses, 13 anos após uma reconstrução aberta aorto-biilíaca para aneurisma aórtico abdominal. Tento pacient byl úspěšně léčen endovaskulárním přístupem s použitím levého aorto-biiliakálního stentgraftu a pravého ilického tubulárního stentgraftu s následným femoro-femorálním crossover bypassem. Toto sdělení ilustruje užitečnost minimálně invazivního přístupu k léčbě této komplikace otevřené aortální chirurgie a diskutuje technické otázky týkající se endovaskulárních zařízení v tomto konkrétním kontextu.

Klíčová slova: Pseudoaneuryzma, operace kyčelního kloubu a aorty, endovaskulární rekonstrukce, endovaskulární léčba, anastomóza, pooperační komplikace.

Úvod

Tvorba paraanastomotického aneuryzmatu po protetické rekonstrukci infrarenální aorty se může vyskytnout u 1 až 13,3 % pacientů v závislosti na délce sledování v různých sériích.1 Obvykle je asymptomatická, klinicky se může projevit jako pulzující masa nebo méně často komplikovaná rupturou.2,3 Přirozený průběh zahrnuje často život ohrožující komplikace, jako je embolizace, ruptura a eroze do sousedních orgánů. Konvenční chirurgická léčba je spojena s vysokou mortalitou, která se pohybuje od 3 do 70 %,1,2,4-6 kvůli technickým problémům spojeným s disekcí přes předchozí zjizvená operační místa, špatné kvalitě arteriální stěny a častým komorbiditám těchto obvykle starších pacientů.1,2,7 Z těchto důvodů představuje endovaskulární stentgrafting díky několika potenciálním výhodám svého minimálně invazivního přístupu atraktivní terapeutickou alternativu ke konvenční operaci8 a již dříve bylo prokázáno, že je proveditelný.2,6,9-12

Popisujeme první případ pacienta, u kterého se po otevřené aortobiiliakální rekonstrukci pro aneuryzma břišní aorty vyvinulo trojité paraanastomotické aneuryzma a byl léčen endovaskulárním přístupem.

Popis případu

Dvaasedmdesátiletý muž byl přijat na naše pracoviště v březnu 2008 pro „trojité“ asymptomatické paraanastomotické aneuryzma břišní aorty zjištěné při ultrazvukovém vyšetření. V roce 1995 podstoupil aortobiiliakální bypass (16 x 8 mm, Vascutek Terumo®) z důvodu infrarenálního aortoilického aneuryzmatu a byl pravidelně sledován až 3 roky po první operaci, vrátil se až po 13 letech. V anamnéze měl hypertenzi, dva předchozí infarkty myokardu s dvojitým koronárním bypassem v roce 1990, oboustrannou karotickou endarterektomií v roce 1993 a implantací kardiostimulátoru-defibrilátoru pro komorovou arytmii v roce 2005.

Nebyla zaznamenána žádná horečka ani příznaky infekce. Krevní vyšetření při přijetí neprokázalo žádnou leukocytózu ani jiné zánětlivé parametry. Během předoperačního pobytu podstoupil diagnostické vyšetření, včetně dopplerovské echokardiografie, která prokázala těžkou systolickou dysfunkci levé komory (ejekční frakce = 35 %), zvětšení levé síně a těžkou regurgitaci mitrální chlopně. Počítačová tomografie (CT) potvrdila přítomnost perfundovaného 4,7cm aneuryzmatu infrarenální aorty v úrovni proximální anastomózy. Druhý a třetí únik byl zobrazen oboustranně na obou distálních ilických anastomózách a splýval v 10cm splývající perfundované pseudoaneuryzma (obr. 1).

Průměr a délka infrarenálního krčku aorty byly 22 a 16 mm; vzdálenost od kaudální (pravé) renální tepny k bifurkaci aortálního štěpu byla 51 mm; průměr končetiny štěpu byl 12 mm oboustranně, levé a pravé zevní ilické tepny byly 11 a 10 mm. Nebyly nalezeny žádné periprotetické kolekce tekutiny ani vzduchu.

Především vzhledem ke kardiálním komorbiditám pacienta bylo rozhodnuto léčit tyto léze zavedením endovaskulárních stentgraftů. Výkon byl proveden na operačním sále a byl použit přenosný digitální zesilovač obrazu C-ramenem. Obě femorální tepny byly exponovány v lokoregionální anestezii. Přes levou společnou stehenní tepnu byl zaveden 26mm aortouniiliakální endograft (Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps) s 12mm distálním prodloužením nohy (Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps), který byl nasazen bezprostředně pod renálními tepnami, vyloučil proximální paraanastomotické aneuryzma a zakryl netěsnost levé ilické anastomózy, přičemž byl zachován průtok renálními tepnami. Poté byl přes pravou společnou stehenní tepnu zaveden tubulární 16mm endograft (Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore and Assoc.) a nasazen pokrývající pravou ilickou anastomotickou netěsnost (obr. 2).

Dokončovací angiografie prokázala správné umístění endograftů, vyloučení všech tří paraanastomotických aneuryzmat, bez známek endoleaku. Po endovaskulárním výkonu byl proveden femorofemorální levopravý bypass (InterGard® 6 mm ringed, InterVascular). Fluoroskopie provedená na konci výkonu ukázala, že kontrastní látka stále leží v distálním pseudoaneuryzmatu.

Následné CT vyšetření prokázalo průchodnost endograftu a femorofemorálního štěpu, uzávěr pravé ilické tepny, úplné vyloučení proximálních a distálních paraanastomotických aneuryzmat, bez známek endoleaku (obr. 3). Pooperační období bylo bezproblémové a pacient byl propuštěn domů. Po 1 měsíci sledování žije a je asymptomatický.

Diskuse

Otevřená korekce paraanastomotických aortoilických aneuryzmat vyžaduje laparotomii, disekci břišní aorty v jizvě retroperitonea a často suprarenální aortální svorku, což s sebou nese vysoké riziko postižení přilehlých orgánů, nápadného krvácení, renálních a kardiálních komplikací s celkově zvýšenou mortalitou.13 Endovaskulární techniky s sebou nesou řadu potenciálních výhod, neboť se mohou vyhnout celkové anestezii a aortální svorce, snížit operační krevní ztráty a požadavky na transfuzi, zkrátit pobyt v nemocnici a v neposlední řadě omezit celkovou fyziologickou zátěž spojenou s konvenční otevřenou operací. Gawenda a spol.2 prokázali, že endovaskulární řešení je v tomto konkrétním případě bezpečné a účinné, snižuje perioperační morbiditu a míru komplikací, jak bylo uvedeno v předchozích případech.10,11

Naproti tomu „endovaskulární řešení“ v těchto případech dosud nebylo přesně definováno a mělo by se o něm rozhodovat případ od případu, přičemž zahrnuje různé strategie vyloučení aneuryzmatu a představuje řadu problémů a technických výzev. V prezentovaném případě jsme se rozhodli pro aortouniiliakální exkluzi spojenou s kontralaterální ilickou tubulární endograftací místa anastomózy a následnou femorofemorální revaskularizací. Tato strategie je užitečná v případě aortální endograftáže po předchozí chirurgické implantaci bifurkačního dakronového štěpu, kdy je úsek aorty „od ledviny k bifurkaci“ příliš krátký na to, aby se do něj vešlo typické hlavní tělo komerčně dostupného bifurkačního stentgraftu. Alternativou volby byl aortouniiliakální stentgraft. Pro tuto specifickou anatomii bylo použito specifické „konvertorové“ zařízení (Zenith® Renu® Graft) s krátkým proximálním velkým segmentem, na který navazuje dlouhý úzký ilický segment. Endograft je navíc opatřen proximálním holým stentem, který umožňuje transrenální fixaci, což je velmi důležitá vlastnost v případě, kdy je délka infrarenálního krčku kritická kvůli přítomnosti proximálního paraanastomotického aneuryzmatu.

Alternativní strategií k aortouniiliakálnímu stentgraftu by bylo použití pouze aortální manžety k pokrytí proximálního aneuryzmatu a následně dvou dalších ilických manžet pokrývajících distální aneuryzmata bilaterálně. Tuto možnost považujeme za méně trvanlivou, protože fixace endoprotézy v polyesterovém štěpu závisí na radiálních silách a také na podélné sloupcové podpoře, která není zajištěna jedinou krátkou manžetou, což s sebou nese vyšší riziko endoleaku a/nebo migrace. Herwaarden a kol. v této souvislosti zaznamenali dva případy konverze na otevřenou operaci, v jednom případě z důvodu růstu aneuryzmatu a v druhém případě z důvodu ruptury aneuryzmatu; u obou pacientů byl k překrytí paraanastomotického aneuryzmatu použit tubulární stentgraft.13

Dalším problémem, který vyvolává endovaskulární operace, je nutnost pokrytí vnitřních ilických tepen s následným rizikem impotence, hýžďových klaudikací, střevní ischemie a dokonce paralýzy dolních končetin. V tomto případě bylo vzhledem ke komplexnímu původu distálního obrovského pseudoaneuryzmatu oběma ilickými anastomózami vyloučení obou vnitřních ilických tepen považováno za nezbytné a naštěstí bylo úspěšně provedeno bez komplikací. Vzhledem k tomu, že po zavedení všech stentgraftů nebyly zjištěny žádné známky endoleaku a protože byla pozorována kontrastní látka ležící v pseudoaneuryzmatu, byl zákrok úspěšně dokončen.

Závěrem lze říci, že tato zpráva potvrzuje proveditelnost endovaskulárního řešení paraanastomotických aneuryzmat, a to i ve složitých situacích, jako je zde popsaný případ trojitého aneuryzmatu.

1. Mulder EJ, van Bockel JH, Maas J, van den Akker PJ, Hermans J. Morbidita a mortalita rekonstrukčních operací neinfikovaných falešných aneuryzmat zjištěných dlouho po aortální protetické rekonstrukci. Arch Surg. 1998;133:45-9.

2. Gawenda M, Zaehringer M, Brunkwall J. Otevřené versus endovaskulární řešení paraanastomotických aneuryzmat u pacientů, kteří byli morfologickými kandidáty pro endovaskulární léčbu. J Endovasc Ther. 2003;10:745-51.

5. Gautier C, Borie H, Lagneau P. Falešná aneuryzmata aorty po protetické rekonstrukci infrarenální aorty. Ann Vasc Surg. 1992;6:413-7.

6. Nishibe T, Koizumi J, Kudo F, et al. Repair of false para-anastomotic aortic aneurysms using an endovascular stent graft technique in a patient with severe pulmonary disease: report of a case. Surg Today. 2001;31:1110-2.

7. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K, et al. Endovaskulární oprava paraanastomotických aneuryzmat aorty a ilických tepen: preferovaná léčba komplexního problému. J Vasc Surg. 2001;34:503-12.

8. Brinster DR, McKee DM, Olsen DM, Berman SS, Rodriguez-Lopez JA. Endovaskulární léčba pseudoaneuryzmatu hrudní aorty po předchozí otevřené reparaci. Ann Thorac Surg. 2006;82:308-10.

9. Aun RASN, Lederman FTA, Waksman AA, Hilton. Tratamento endoluminal de aneurismas anastomóticos na aorta abdominal: relato de dois casos. J Vasc Bras. 2006;5:58-62.

10. Melissano G, Civilini E, Marrocco-Trischitta MM, Chiesa R. Řešení anastomotického pseudoaneuryzmatu aorty 4 roky po endovaskulární léčbě. Tex Heart Inst J. 2004;31:330-2.

11. Melissano G, Di Mario C, Tshomba Y, et al. Endovaskulární léčba neinfikovaného anastomotického juxtarenálního aneuryzmatu aorty. Tex Heart Inst J. 2000;27:408-11.

12. Lindblad B, Ivancev K, Chuter TA, Malina M, Brunkwall J, Risberg B. Endovaskulární vyloučení juxtarenálního anastomotického pseudoaneuryzmatu. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12:116-8.

13. van Herwaarden JA, Waasdorp EJ, Bendermacher BL, van den Berg JC, Teijink JA, Moll FL. Endovaskulární řešení paraanastomotických aneuryzmat po předchozí otevřené protetické rekonstrukci aorty. Ann Vasc Surg. 2004;18:280-6.