Trattamento endovascolare di un triplo aneurisma paraanastomotico dopo ricostruzione aortobiiliaca
CASE REPORT
Trattamento endovascolare di un triplo aneurisma paraanastomotico dopo ricostruzione aortobiiliaca
Tratamento endovascolare di triplo aneurisma para-anastomótico após derivação aorto-biilíaca
Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII
Cura di chirurgia vascolare, Università Vita-Salute, Istituto Scientifico H. San Raffaele, Milano, Italia
Capo, Cattedra di Chirurgia Vascolare, Università Vita-Salute, Istituto Scientifico H. San Raffaele, Milano, Italia
Corrispondenza
ABSTRACT
Segnaliamo un caso di un paziente di 72 anni considerato non idoneo alla chirurgia aperta, presentando aneurismi paraanastomotici di tutte e tre le anastomosi, 13 anni dopo una ricostruzione aortobiiliaca aperta per aneurisma aortico addominale. Questo paziente è stato trattato con successo con un approccio endovascolare utilizzando un endograft aortouniiliaco sinistro e un endograft tubolare iliaco destro, seguito da bypass femorofemorale crossover. Questo rapporto illustra l’utilità di un approccio minimamente invasivo per risolvere questa complicazione della chirurgia aperta aortica e discute le questioni tecniche relative ai dispositivi endovascolari in questa particolare impostazione.
Parole chiave: Pseudoaneurisma, chirurgia aortica e iliaca, riparazione endovascolare, trattamento endovascolare, anastomosi, complicazioni postoperatorie.
RESUMO
Relatamos um caso de um paciente de 72 anos não considerado elegível para cirurgia aberta, apresentando aneurismas para-anastomóticos das três anastomoses, 13 anos após uma reconstrução aberta aorto-biilíaca para aneurisma aórtico abdominal. Questo paziente è stato trattato con successo con un approccio endovascolare utilizzando un innesto stent aorto-biiliaco sinistro e un innesto stent tubolare iliaco destro, seguito da un bypass crossover femoro-femorale. Questo rapporto illustra l’utilità di un approccio minimamente invasivo per il trattamento di questa complicazione della chirurgia aortica aperta e discute le questioni tecniche relative ai dispositivi endovascolari in questo particolare contesto.
Parole chiave: Pseudoaneurisma, chirurgia iliaca e aortica, riparazione endovascolare, trattamento endovascolare, anastomosi, complicazioni postoperatorie.
Introduzione
La formazione di aneurisma paraanastomotico in seguito alla ricostruzione protesica dell’aorta infrarenale può verificarsi nell’1-13,3% dei pazienti, a seconda della durata del follow-up in diverse serie.1 Solitamente asintomatico, può presentarsi clinicamente come una massa pulsante o meno comunemente complicato con rottura.2,3 La storia naturale include complicazioni spesso pericolose per la vita, come l’embolizzazione, la rottura e l’erosione negli organi adiacenti. Il trattamento chirurgico convenzionale è associato ad alti tassi di mortalità, che vanno dal 3 al 70%,1,2,4-6 a causa delle sfide tecniche legate alla dissezione attraverso precedenti siti operativi cicatrizzati, alla scarsa qualità della parete arteriosa e alle frequenti comorbidità di questi pazienti tipicamente anziani.1,2,7 Per questi motivi l’innesto di stent endovascolare, grazie ai numerosi vantaggi potenziali del suo approccio mininvasivo, rappresenta un’interessante alternativa terapeutica alla chirurgia convenzionale8 e si è precedentemente dimostrato fattibile.2,6,9-12
Segnaliamo il primo caso di un paziente che ha sviluppato un triplo aneurisma paraanastomotico in seguito alla ricostruzione aortobiiliaca aperta per un aneurisma dell’aorta addominale ed è stato trattato con un approccio endovascolare.
Rapporto del caso
Un uomo di 72 anni è stato ammesso al nostro servizio nel marzo 2008 per un “triplo” aneurisma paraanastomotico addominale asintomatico trovato durante lo screening ecografico. Nel 1995 ha subito un innesto di bypass aortobiiliaco (16 x 8 mm, Vascutek Terumo®) a causa di un aneurisma aortoiliaco infrarenale, e si è sottoposto a un regolare follow-up fino a 3 anni dopo il primo intervento, tornando solo 13 anni dopo. Aveva una storia di ipertensione, due precedenti infarti miocardici, con doppio intervento di bypass coronarico nel 1990, endarterectomia carotidea bilaterale nel 1993 e impianto di pacemaker-defibrillatore per aritmia ventricolare nel 2005.
Nessuna storia di febbre o sintomi di infezione è stata riportata. All’ammissione gli esami del sangue non hanno mostrato leucocitosi o altri parametri infiammatori. Durante il soggiorno preoperatorio è stato sottoposto a un work-up diagnostico, compresa l’ecocardiografia Doppler che ha mostrato una grave disfunzione sistolica ventricolare sinistra (frazione di eiezione = 35%), un allargamento atriale sinistro e un grave rigurgito della valvola mitrale. Una tomografia computerizzata (TC) ha confermato la presenza di un aneurisma perfuso di 4,7 cm dell’aorta infrarenale a livello dell’anastomosi prossimale. Le seconde e terze perdite sono state visualizzate bilateralmente ad entrambe le anastomosi iliache distali, fondendosi in uno pseudoaneurisma perfuso confluente di 10 cm (Figura 1).
Diametro e lunghezza del collo infrarenale aortico erano 22 e 16 mm rispettivamente; distanza dall’arteria renale caudale (destra) alla biforcazione dell’innesto aortico era 51 mm; diametro dell’arto dell’innesto era 12 mm bilateralmente, iliaco esterno sinistro e destro erano 11 e 10 mm rispettivamente. Non sono stati trovati fluidi periprotesici o raccolte d’aria.
A causa soprattutto delle comorbilità cardiache del paziente, la decisione è stata di trattare queste lesioni con il posizionamento di stent-graft endovascolari. La procedura è stata eseguita in sala operatoria ed è stato utilizzato un intensificatore d’immagine digitale portatile con braccio a C. Entrambe le arterie femorali sono state esposte in anestesia locoregionale. Un endograft aorto-uniiliaco di 26 mm (Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps) con un’estensione distale di 12 mm (Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps) è stato inserito attraverso l’arteria femorale comune sinistra e distribuito immediatamente sotto le arterie renali, escludendo l’aneurisma paraanastomotico prossimale e coprendo la perdita anastomotica iliaca sinistra, pur mantenendo il flusso delle arterie renali. Poi un endograft tubolare da 16 mm (Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore and Assoc.) è stato inserito attraverso l’arteria femorale comune destra e distribuito coprendo la perdita anastomotica iliaca destra (Figura 2).
L’angiografia di completamento ha mostrato il corretto posizionamento degli endograft, escludendo tutti e tre gli aneurismi paraanastomotici, senza evidenza di endoleak. Dopo la procedura endovascolare, è stato eseguito un bypass femorofemorale da sinistra a destra (InterGard® 6 mm ad anello, InterVascular). La fluoroscopia eseguita alla fine della procedura ha mostrato che il mezzo di contrasto giaceva ancora nello pseudoaneurisma distale.
Una TAC di follow-up ha dimostrato la pervietà dell’endograft e dell’innesto femorofemorale, l’occlusione dell’arteria iliaca destra, la completa esclusione degli aneurismi paraanastomotici prossimali e distali, senza evidenza di endoleak (Figura 3). Il periodo postoperatorio è stato tranquillo e il paziente è stato dimesso a casa. Egli è vivo e asintomatico a 1 mese di follow-up.
Discussione
La riparazione aperta di aneurismi aortoiliaci paraanastomotici richiede laparotomia, dissezione dell’aorta addominale nel retroperitoneo cicatrizzato e spesso clampaggio aortico surrenale, comportando un alto rischio di lesioni degli organi adiacenti, sanguinamento cospicuo, complicazioni renali e cardiache, con un tasso di mortalità generale aumentato.13 Le tecniche endovascolari comportano una serie di potenziali vantaggi, in quanto possono evitare l’anestesia generale e il clampaggio dell’aorta, ridurre la perdita di sangue operativa e il fabbisogno di trasfusioni, abbreviare la degenza, limitando infine lo stress fisiologico complessivo associato alla chirurgia aperta convenzionale. Gawenda et al.2 hanno dimostrato che la riparazione endovascolare è sicura ed efficace in questo particolare contesto, riducendo la morbilità perioperatoria e i tassi di complicazione, come affermato in casi precedenti.10,11
Tuttavia, la “soluzione endovascolare” in questi casi non è stata ancora ben definita e deve essere decisa caso per caso, includendo diverse strategie di esclusione dell’aneurisma e presentando diversi problemi e sfide tecniche. Nel caso presentato, abbiamo optato per un’esclusione aorto-niiliaca associata a un endografting tubolare iliaco controlaterale del sito di anastomosi, seguito dalla rivascolarizzazione femoro-femorale. Questa strategia è utile in caso di endografting aortico dopo un precedente impianto chirurgico di un innesto biforcato in Dacron, in cui il segmento aortico “da renale a biforcazione” è troppo corto per ospitare un tipico corpo principale di uno stent-graft biforcato disponibile in commercio. Uno stent-graft aorto-uniiliaco era l’alternativa di scelta. Un dispositivo specifico “convertitore” (Zenith® Renu® Graft) con un segmento prossimale corto e largo, seguito da un segmento iliaco lungo e stretto, è stato utilizzato per adattarsi a questa particolare anatomia. Inoltre, l’endograft è dotato di uno stent nudo prossimale che consente la fissazione transrenale, una caratteristica molto importante quando la lunghezza del collo infrarenale è critica a causa della presenza di un aneurisma paraanastomotico prossimale.
Una strategia alternativa all’innesto di stent aorto-uniiliaco sarebbe stata quella di utilizzare solo una cuffia aortica per coprire l’aneurisma prossimale, seguita da altre due cuffie iliache che coprono gli aneurismi distali bilateralmente. Troviamo che questa opzione sia meno duratura, perché la fissazione di un’endoprotesi in un innesto di poliestere dipende dalle forze radiali e dal supporto colonnare longitudinale, che non è fornito con una singola cuffia corta, comportando un rischio maggiore di endoleak e/o migrazione. A questo proposito, Herwaarden et al. hanno riportato due casi di conversione alla riparazione aperta, dovuti alla crescita dell’aneurisma in un caso e alla rottura dell’aneurisma in un altro; in entrambi i pazienti è stato utilizzato un innesto tubolare di stent per coprire l’aneurisma paraanastomotico.13
Un’altra preoccupazione sollevata dalla chirurgia endovascolare è la necessità di coprire le arterie iliache interne, con conseguente rischio di impotenza, claudicazione glutea, ischemia intestinale e persino paralisi degli arti inferiori. In questo caso, a causa della complessa origine dell’enorme pseudoaneurisma distale da entrambe le anastomosi iliache, l’esclusione delle due arterie iliache interne è stata ritenuta necessaria e fortunatamente è stata effettuata con successo senza complicazioni. Poiché non c’era alcun segno di endoleak dopo tutto lo spiegamento dell’innesto stent, e perché un mezzo di contrasto che giaceva nello pseudoaneurisma è stato osservato, la procedura è stata compiuta con successo.
In conclusione, questo rapporto conferma la fattibilità della riparazione endovascolare di aneurismi paraanastomotic, anche in impostazioni complesse come il caso di aneurisma triplo descritto qui.
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