Endovascular treatment of a triple paraanastomotic aneurysm after aortobiiliac reconstruction

CASE REPORT

Endovascular treatment of a triple paraanastomotic aneurysm after aortobiiliac reconstruction

Tratament endovascular de triplo aneurisma para-anastomótico após derivação aorto-biilíaca

Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII

Catedra de chirurgie vasculară, Universitatea Vita-Salute, Institutul Științific H. San Raffaele, Milano, Italia
Șef, Catedra de Chirurgie Vasculară, Universitatea Vita-Salute, Institutul Științific H. San Raffaele, Milano, Italia

Corespondență

ABSTRACT

Referim cazul unui pacient de 72 de ani considerat inapt pentru o intervenție chirurgicală deschisă, care prezintă anevrisme paraanastomotice ale tuturor celor trei anastomoze, la 13 ani după o reconstrucție aortobiiliacă deschisă pentru anevrism aortic abdominal. Acest pacient a fost tratat cu succes printr-o abordare endovasculară folosind o endoproteză aorto-uniiliacă stângă și o endoproteză tubulară iliacă dreaptă, urmată de un bypass femorofemural încrucișat. Acest raport ilustrează utilitatea unei abordări minim invazive pentru rezolvarea acestei complicații a chirurgiei deschise aortice și discută problemele tehnice legate de dispozitivele endovasculare în acest context particular.

Cuvinte cheie:

: Pseudoanevrism, chirurgie aortică și iliacă, reparație endovasculară, tratament endovascular, anastomoză, complicații postoperatorii.

REZUMAT

Relatam un caz de un pacient de 72 de ani care nu a fost considerat eligibil pentru chirurgie deschisă, prezentând anevrisme para-anastomotice ale celor trei anastomoze, 13 ani după o reconstrucție deschisă aorto-biilică pentru anevrism aortic abdominal. Acest pacient a fost tratat cu succes printr-o abordare endovasculară care a folosit un stent grefat aorto-biiliac stâng și un stent grefat tubular iliac drept, urmat de un bypass femoro-femural încrucișat. Acest raport ilustrează utilitatea unei abordări minim invazive pentru tratamentul acestei complicații a chirurgiei aortice deschise și discută aspecte tehnice legate de dispozitivele endovasculare în acest context special.

Cuvinte cheie:

: Pseudoanevrism, chirurgie iliacă și aortică, reparație endovasculară, tratament endovascular, anastomoză, complicații postoperatorii.

Introducere

Formarea anevrismului paraanastomotic în urma reconstrucției protetice a aortei infrarenale poate să apară la 1 până la 13,3% dintre pacienți, în funcție de durata de urmărire în diferite serii.1 De obicei asimptomatic, se poate prezenta clinic ca o masă pulsatilă sau, mai rar, se poate complica cu ruptură.2,3 Istoria naturală include complicații care pun frecvent în pericol viața, cum ar fi embolizarea, ruptura și eroziunea în organele adiacente. Tratamentul chirurgical convențional este asociat cu rate ridicate de mortalitate, variind între 3 și 70%,1,2,4-6 din cauza provocărilor tehnice legate de disecția prin situsuri operatorii anterioare cicatrizate, a calității slabe a peretelui arterial și a comorbidităților frecvente ale acestor pacienți, de obicei vârstnici.1,2,7 Din aceste motive, endoproteza endovasculară, datorită mai multor beneficii potențiale ale abordării sale minim invazive, reprezintă o alternativă terapeutică atractivă la chirurgia convențională8 și s-a demonstrat anterior că este fezabilă.2,6,9-12

Raportăm primul caz al unui pacient care a dezvoltat un triplu anevrism paraanastomotic în urma unei reconstrucții deschise aortobiiliace pentru anevrism de aortă abdominală și care a fost tratat cu o abordare endovasculară.

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 72 de ani a fost internat în serviciul nostru în martie 2008 pentru un „triplu” anevrism abdominal paraanastomotic asimptomatic descoperit în timpul unui screening ecografic. În 1995 a fost supus unei grefe de bypass aortobiiliac (16 x 8 mm, Vascutek Terumo®) din cauza unui anevrism aorto-iliac infrarenal și a fost supus unui control regulat până la 3 ani de la prima intervenție chirurgicală, revenind abia 13 ani mai târziu. Avea antecedente de hipertensiune arterială, două infarcte miocardice anterioare, cu dublă operație de by-pass coronarian în 1990, endarterectomie carotidiană bilaterală în 1993 și implantare de pacemaker-defibrilator pentru aritmie ventriculară în 2005.

Nu au fost raportate antecedente de febră sau simptome de infecție. La internare, examenele de sânge nu au arătat leucocitoză sau alți parametri inflamatori. În timpul șederii preoperatorii a fost supus unui bilanț diagnostic, inclusiv ecocardiografie Doppler care a arătat o disfuncție sistolică severă a ventriculului stâng (fracție de ejecție = 35%), mărirea atriului stâng și regurgitare severă a valvei mitrale. O tomografie computerizată (CT) a confirmat prezența unui anevrism perfuzat de 4,7 cm al aortei infrarenale la nivelul anastomozei proximale. A doua și a treia scurgere au fost afișate bilateral la ambele anastomoze iliace distale, fuzionând într-un pseudoanevrism perfuzat confluent de 10 cm (figura 1).

Diametrul și lungimea gâtului infrarenalei aortice au fost de 22 și, respectiv, 16 mm; distanța de la artera renală caudală (dreaptă) până la bifurcația grefei aortice a fost de 51 mm; diametrul membrului grefei a fost de 12 mm bilateral, iliacul extern stâng și drept a fost de 11 și, respectiv, 10 mm. Nu s-au găsit colecții de lichid periprotetic sau de aer.

Datorită în principal comorbidităților cardiace ale pacientului, decizia a fost de a trata aceste leziuni prin plasarea de stent-grafts endovasculare. Procedura a fost efectuată în sala de operație și s-a folosit un intensificator de imagine digital portabil cu braț în C. Ambele artere femurale au fost expuse sub anestezie locoregională. O endoproteză aortouniiliacă de 26 mm (Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps) cu o extensie de picior distal de 12 mm (Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps) a fost introdusă prin artera femurală comună stângă și desfășurată imediat sub arterele renale, excluzând anevrismul paraanastomotic proximal și acoperind scurgerea anastomotică iliacă stângă, menținând în același timp fluxul arterelor renale. Apoi a fost introdusă o endoproteză tubulară de 16 mm (Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore and Assoc.) prin artera femurală comună dreaptă și s-a desfășurat acoperind scurgerea anastomotică iliacă dreaptă (figura 2).

Angiografia de finalizare a arătat poziționarea corectă a endoprotezelor, excluzând toate cele trei anevrisme paraanastomotice, fără dovezi de endoleak. În urma procedurii endovasculare, s-a efectuat un bypass femorofemural stânga-dreapta (InterGard® 6 mm inelat, InterVascular). Fluoroscopia efectuată la finalul procedurii a arătat că substanța de contrast se afla încă în pseudoanevrismul distal.

O tomografie computerizată de urmărire a demonstrat permeabilitatea endogrefei și a grefei femorofemurale, ocluzia arterei iliace drepte, excluderea completă a anevrismelor paraanastomotice proximale și distale, fără dovezi de endoleak (figura 3). Perioada postoperatorie a fost fără evenimente, iar pacientul a fost externat la domiciliu. Este în viață și asimptomatic la o lună de urmărire.

Discuție

Repararea deschisă a anevrismelor aortoiliace paraanastomotice necesită laparotomie, disecția aortei abdominale în retroperitoneul cicatricial și, adesea, clamparea aortei suprarenale, ceea ce implică un risc ridicat de leziuni ale organelor adiacente, hemoragii ostentative, complicații renale și cardiace, cu o rată globală crescută a mortalității13. Tehnicile endovasculare comportă o serie de avantaje potențiale, deoarece pot evita anestezia generală și clamparea aortei, reduc pierderile de sânge operatorii și necesarul de transfuzii, scurtează șederea în spital, limitând în cele din urmă stresul fiziologic general asociat cu chirurgia deschisă convențională. Gawenda et al.2 au arătat că reparația endovasculară este sigură și eficientă în acest context particular, reducând morbiditatea perioperatorie și ratele complicațiilor, așa cum s-a afirmat în cazuri anterioare.10,11

Cu toate acestea, „soluția endovasculară” în aceste cazuri nu a fost încă bine definită și trebuie decisă de la caz la caz, incluzând diferite strategii de excludere a anevrismului și prezentând mai multe probleme și provocări tehnice. În cazul prezentat, am optat pentru o excludere aortouniiliacă asociată cu o endogrefă tubulară iliacă contralaterală a locului de anastomoză, urmată de revascularizare femorofemurală. Această strategie este utilă în cazul endogrefei aortice după implantarea chirurgicală anterioară a unei grefe bifurcate de Dacron, în care segmentul aortic „rinichi-bifurcație” este prea scurt pentru a acomoda un corp principal tipic al unui stent-graft bifurcat disponibil în comerț. O stent-graft aortouniiliac a fost alternativa de alegere. Pentru a se adapta la această anatomie specială, a fost utilizat un dispozitiv „convertor” specific (grefa Zenith® Renu® Graft) cu un segment proximal scurt și mare, urmat de un segment iliac lung și îngust. În plus, endogrefa este prevăzută cu un stent proximal gol care permite fixarea transrenală, o caracteristică foarte importantă atunci când lungimea gâtului infrarenal este critică din cauza prezenței unui anevrism paraanastomotic proximal.

O strategie alternativă la grefa de stent aortouniiliac ar fi fost să se utilizeze doar o manșetă aortică pentru a acoperi anevrismul proximal, urmată de alte două manșete iliace care să acopere bilateral anevrismele distale. Considerăm că această opțiune este mai puțin durabilă, deoarece fixarea unei endoproteze într-o grefă de poliester depinde de forțele radiale, precum și de suportul columnar longitudinal, care nu este asigurat de o singură manșetă scurtă, ceea ce implică un risc mai mare de endofiltrare și/sau de migrare. În acest sens, Herwaarden et al. au raportat două cazuri de conversie la o reparație deschisă, din cauza creșterii anevrismului într-un caz și a ruperii anevrismului în alt caz; la ambii pacienți s-a folosit o proteză tubulară pentru a acoperi anevrismul paraanastomotic.13

O altă preocupare ridicată de chirurgia endovasculară este necesitatea de a acoperi arterele iliace interne, cu riscul consecutiv de impotență, claudicație fesieră, ischemie intestinală și chiar paralizie a extremităților inferioare. În acest caz, din cauza originii complexe a pseudoanevrismului uriaș distal prin ambele anastomoze iliace, excluderea celor două artere iliace interne a fost considerată necesară și, din fericire, a fost realizată cu succes, fără complicații. Deoarece nu a existat niciun semn de endoleak după toate implementările de stent graft și pentru că a fost observat un mediu de contrast care se afla în pseudoanevrism, procedura a fost realizată cu succes.

În concluzie, acest raport confirmă fezabilitatea reparării endovasculare a anevrismelor paraanastomotice, chiar și în contexte complexe, cum ar fi cazul de anevrism triplu descris în acest caz.

1. Mulder EJ, van Bockel JH, Maas J, van den Akker PJ, Hermans J. Morbiditatea și mortalitatea chirurgiei reconstructive a anevrismelor false neinfectate detectate la mult timp după reconstrucția protetică aortică. Arch Surg. 1998;133:45-9.

2. Gawenda M, Zaehringer M, Brunkwall J. Open versus endovascular repair of para-anastomotic aneurysms in patients who were morphological candidates for endovascular treatment. J Endovasc Ther. 2003;10:745-51.

5. Gautier C, Borie H, Lagneau P. Falsi anevrisme aortice după reconstrucția protetică a aortei infrarenale. Ann Vasc Surg. 1992;6:413-7.

6. Nishibe T, Koizumi J, Kudo F, et al. Repararea anevrismelor aortice para-anastomotice false cu ajutorul unei tehnici endovasculare de stent graft la un pacient cu boală pulmonară severă: raportul unui caz. Surg Today. 2001;31:1110-2.

7. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundarararajan K, et al. Endovascular repair of para-anastomotic aneurysms of the aorta and iliac arteries: preferred treatment for a complex problem. J Vasc Surg. 2001;34:503-12.

8. Brinster DR, McKee DM, Olsen DM, Berman SS, Rodriguez-Lopez JA. Tratamentul endovascular al unui pseudoanevrism aortic toracic după o reparație deschisă anterioară. Ann Thorac Surg. 2006;82:308-10.

9. Aun RASN, Lederman FTA, Waksman AA, Hilton. Tratamento endoluminal de aneurismas anastomóticos na aorta abdominal: relato de dois casos. J Vasc Bras. 2006;5:58-62.

10. Melissano G, Civilini E, Marrocco-Trischitta MM, Chiesa R. Resolution of an an anastomotic aortic pseudoaneurysm 4 years after endovascular treatment. Tex Heart Inst J. 2004;31:330-2.

11. Melissano G, Di Mario C, Tshomba Y, et al. Tratamentul endovascular al unui anevrism aortic juxtarenal anastomotic neinfectat. Tex Heart Inst J. 2000;27:408-11.

12. Lindblad B, Ivancev K, Chuter TA, Malina M, Brunkwall J, Risberg B. Endovascular exclusion of juxtarenal anastomotic pseudoaneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12:116-8.

13. van Herwaarden JA, Waasdorp EJ, Bendermacher BL, van den Berg JC, Teijink JA, Moll FL. Repararea endovasculară a anevrismelor paraanastomotice după o reconstrucție protetică aortică deschisă anterioară. Ann Vasc Surg. 2004;18:280-6.