Envenenamiento por Amitraz: A case report of an unusual pesticide poisoning in Sri Lanka and literature review

Amitraz es un agonista de los receptores adrenérgicos alfa2. Estimula los receptores α2 en el SNC, los receptores α2 y α1 en la periferia y también inhibe la actividad de la enzima monoamino oxidasa (MAO) y la síntesis de prostaglandina E2 . Los efectos del amitraz en los animales se asemejan a los de los fármacos agonistas alfa 2 adrenérgicos puros, como la clonidina. También puede diagnosticarse erróneamente como toxicidad por organofosforados o carbamatos, ya que los tres comparten varias características clínicas similares . Los opioides, los barbitúricos, las benzodiacepinas, las fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos también pueden presentar síntomas y signos similares en caso de sobredosis. Su dosis letal media (DL50) oral aguda para ratas es de 523-800 mg/kg de peso corporal y > 1600 mg/kg en ratones . Se han notificado dos muertes humanas tras la ingestión de amitraz y uno de ellos había ingerido 6 g del compuesto. La dosis tóxica mínima comunicada por Jorens P. G. et al. es de 3,57 mg/kg . Nuestro paciente había ingerido 2500 mg por vía oral (37,8 mg/kg). Las manifestaciones clínicas de la intoxicación incluyen depresión del SNC, depresión respiratoria y efectos cardiovasculares.

En la mayoría de los informes de casos el inicio de la acción osciló entre 30-180 min después de la ingestión . En una serie de casos de Yaramis, A. et al., se observó depresión del SNC en 30-90 min y se resolvió en 8 ½ a 14 h . Aydin, K. y otros, describieron una depresión del SNC en 8 niños que se produjo en 30-120 minutos y se resolvió en 8-18 horas. Kalyoncu, sin embargo, había informado de un rango de inicio de acción más rápido y más amplio; de cinco minutos a seis horas para la vía oral y de cinco minutos a veinticuatro horas para la exposición dérmica. Nuestra paciente había perdido el conocimiento 20 minutos después de la ingestión, lo que fue comparativamente rápido. En casi todos los casos, los pacientes se recuperaron completamente en 48 h y fueron dados de alta. Nuestra paciente también se recuperó en 48 h.

Al igual que en nuestra paciente, la somnolencia fue la manifestación predominante observada en los casos de intoxicación por amitraz y se debe probablemente a la acción del agonista alfa 2. En una serie de casos de Yilmaz, H. L., la alteración de la conciencia fue predominante con somnolencia, desorientación y una mediana de la escala de coma de Glasgow pediátrica de 9 . En este estudio, tres pacientes tuvieron convulsiones cortas generalizadas y Ertekin, V. y otros, también informaron de convulsiones generalizadas tras la intoxicación por Amitraz . En todos los casos las convulsiones respondieron al diazepam. También se describieron el coma profundo y los vómitos. La ataxia, el estupor y el coma eran atribuibles a los componentes de xileno y óxido de propileno del amitraz . Shitole, D. G. y otros, habían informado de un edema cerebral en la TC del cerebro de un paciente que fue encontrado inconsciente tras la intoxicación por Amitraz . En estudios con animales, se ha descrito la estimulación del SNC a dosis bajas, que se manifiesta como hiperactividad a los estímulos externos . Sin embargo, esto no se ha comunicado en humanos. También se suele observar miosis con ausencia de reflejo luminoso . También se ha descrito midriasis, pero con menor frecuencia, ya que a dosis bajas, los agonistas α2 adrenérgicos inducen miosis por su efecto sobre los receptores presinápticos y a dosis más altas provocan midriasis por su acción sobre los receptores postsinápticos. En nuestro paciente, el tamaño de la pupila era normal.

La acción agonista α1 y α2 del amitraz provoca bradicardia e hipotensión que se observaron en varios informes de casos . Algunos necesitaron líquido intravenoso para la reanimación y algunos pacientes fueron tratados con atropina para la bradicardia y la hipotensión . En algunos casos también se administró dopamina como inótropo de segunda línea. Aydin, K. y otros, en su estudio habían informado de cambios inespecíficos del ST en el ECG de siete niños que se habían resuelto completamente. Se observó una prolongación del QT en un bulldog inglés con toxicidad por amitraz. En nuestro paciente, el ECG sólo mostró bradicardia sinusal.

La depresión respiratoria también es común y la depresión respiratoria severa ha requerido ventilación mecánica en algunos casos. No se ha informado de ninguna anomalía en los gases sanguíneos de la mayoría de los casos. Sin embargo, Kalyoncu y sus colegas han informado de alcalosis respiratoria en dos casos, acidosis respiratoria en tres casos y acidosis metabólica en cinco casos. En la gasometría arterial de nuestra paciente se observó una leve alcalosis respiratoria. También se ha informado de neumonitis por aspiración a causa de la emesis.

Al igual que en nuestra paciente, los niveles de nitrógeno ureico en sangre, creatinina, sodio y potasio séricos suelen estar dentro de la normalidad en la mayoría de los casos . Sin embargo, la hipernatremia se ha reportado raramente. También se han notificado aumentos mínimos de los niveles de ALT y AST en suero, que se han recuperado en pocos días. La elevación media de la AST fue mayor que la de la ALT en un estudio. Ertekin y sus colegas detectaron niveles elevados de fosfatasa alcalina en algunos casos. Sin embargo, las pruebas disponibles no indican ninguna alteración significativa de las funciones hepáticas, renales o de los parámetros hematológicos con la intoxicación por amitraz. La importancia de las alteraciones leves notificadas está aún por determinar.

Abu-Basha y sus colegas habían demostrado que el amitraz, junto con su metabolito activo BTS 27271, actúa sobre los receptores alfa2D-adrenérgicos en los islotes pancreáticos de las ratas inhibiendo la insulina y estimulando la secreción de glucagón . También se informó de un aumento de la glucosa en sangre con glucosuria en la intoxicación humana. Se observó una disminución de la temperatura corporal en varios casos y sólo Ulukaya, S. y otros, informaron de hipertermia. Hugnet y sus colegas habían demostrado que la hipotermia podía estar relacionada con la actividad agonista α2 del amitraz al administrarlo a perros . Se ha demostrado que el amitraz inhibe la síntesis de prostaglandina E2 , lo que puede explicar la actividad antipirética y antiinflamatoria in vivo. Yilmaz, H. L. describió un aumento de la producción de orina en cuatro casos y también se observó en perros. Se postula que se debe a la estimulación del adrenoceptor α2 que provoca una disminución de la secreción de la hormona antidiurética (ADH) y de la renina . Se ha demostrado que la estimulación del adrenoceptor α2 por el amitraz provoca hipomotilidad del tracto gastrointestinal en perros . El síndrome de Ogilvie, caracterizado por dolor abdominal, sensibilidad severa y distensión, que se recuperó tras la administración de neostigmina, se notificó en una mujer de 36 años tras una intoxicación por amitraz.

No existe un antídoto específico para la intoxicación por amitraz y el tratamiento es de apoyo con monitorización y evaluación de los sistemas respiratorio, cardíaco y nervioso central. No se ha estudiado el papel del carbón activado, y no hay datos que comparen la eficacia del lavado gástrico y del carbón activado en relación con el amitraz. Sin embargo, puede considerarse para el tratamiento. En muchos casos, se ha probado tanto el lavado gástrico como el carbón activado , Yilmaz et al. recomiendan el lavado gástrico sólo en dosis masivas, a realizar después de la intubación endotraqueal para evitar la inhalación o la neumonitis por aspiración . La atropina se ha utilizado con éxito en pacientes que desarrollaron bradicardia . El sulfato de atropina (0,045 mg/kg, iv) aumentó la frecuencia cardíaca en perros y evitó la bradicardia inducida por el amitraz. Yilmaz H. L. había llegado a la conclusión de que el uso de atropina es eficaz sólo cuando hay bradicardia sintomática y la bradicardia asintomática o la miosis no requieren el uso de atropina . En caso de hipotensión, se puede añadir reanimación con líquidos intravenosos y agentes inotrópicos (dopamina o noradrenalina) según sea necesario . Las convulsiones responden al diazepam y al lorazepam . Debe administrarse oxígeno si la saturación de oxígeno desciende y algunos pacientes con depresión respiratoria grave necesitan intubación y estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) .

Se han probado varios antagonistas adrenérgicos alfa2 en animales para revertir los efectos del amitraz. La yohimbina, un antagonista de los adrenoceptores α2, evitó la hiperglucemia, la depresión del SNC, los efectos gastrointestinales, la bradicardia, la sedación, la pérdida de reflejos, la hipotermia, la hipotensión, la bradipnea y la midriasis inducidas por el amitraz. El atipamezol, un nuevo antagonista adrenérgico α2, también evitó los efectos del amitraz con menos efectos secundarios en comparación con la yohimbina. El antagonista no selectivo de los receptores alfa, la tolazolina, evitó algunos efectos. El antagonista de los receptores α1, la prazosina, no revirtió los efectos del amitraz. El antagonista de los receptores muscarínicos atropina y el antagonista de los receptores opioides naloxona no impidieron los efectos del amitraz en el SNC.

En lo que respecta a nuestra paciente, el tratamiento fue principalmente de apoyo y sintomático con estabilización inicial, reducción de la absorción y vigilancia de las complicaciones. Se realizó un lavado gástrico al ingresar en el hospital como método de descontaminación gastrointestinal. La Asociación Americana de Centros de Envenenamiento (AAPC) y la Asociación Europea de Centros de Envenenamiento y Toxicólogos Clínicos (EAPCCT) recomiendan no emplear el lavado gástrico de forma rutinaria y realizarlo sólo si los pacientes se presentan de forma precoz (antes de una hora de la ingestión) y si existe una ingestión potencialmente letal. En nuestra paciente, la cantidad y el momento de la intoxicación no estaban claros al ingreso. Por lo tanto, tras la estabilización inicial y excluyendo las contraindicaciones, realizamos un lavado gástrico. No se administró carbón activado a pesar de que se podría haber considerado como se ha descrito anteriormente. También recomendamos el lavado gástrico o el carbón activado en pacientes con intoxicación por amitraz sólo si se ingiere una gran cantidad y si el procedimiento puede realizarse dentro de la hora siguiente a la ingestión tras la estabilización inicial y la protección de las vías respiratorias.

Para la hipotensión utilizamos la reanimación con líquidos intravenosos junto con dopamina. Como se ha comentado anteriormente, la dopamina se ha utilizado con éxito en algunos informes de casos. La dopamina es un tipo de catecolamina y tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos. A dosis de 5-10 μg/kg/min, la dopamina estimula los receptores β1 adrenérgicos y aumenta el gasto cardíaco, al incrementar la contractilidad cardíaca con efectos variables sobre la frecuencia cardíaca. Las dosis entre 2-5 μg/kg/min tienen efectos variables sobre la hemodinámica en pacientes individuales porque la vasodilatación (por su acción sobre los receptores de la dopamina-1) suele estar equilibrada por el aumento del volumen sistémico, produciendo poco efecto neto sobre la presión arterial sistémica. Dado que sólo se dispone de muy pocos informes de casos sobre el uso de inótropos en la intoxicación por amitraz, se carece de datos convincentes para apoyar cualquier inótropo como primera línea preferida. Por lo tanto, para contrarrestar la bradicardia y la hipotensión causadas por el amitraz, sugerimos que se utilice la dopamina en dosis de 5-10 μg/kg/min como en nuestro paciente. Dado que el amitraz inhibe la monoaminooxidasa, la dosis debe ser lo más baja posible. Así que utilizamos una dosis de 5 μg/kg/min. No utilizamos atropina ya que la paciente no presentaba bradicardia sintomática y la frecuencia cardíaca era estable por encima de 50 latidos/min.