Otrava amitrazem: A case report of an unusual pesticide poisoning in Sri Lanka and literature review

Amitraz je agonista alfa2 adrenergních receptorů. Stimuluje α2 receptory v CNS, α2 a α1 receptory na periferii a také inhibuje aktivitu enzymu monoaminooxidázy (MAO) a syntézu prostaglandinu E2 . Účinky amitrazu u zvířat se podobají účinkům čistých alfa 2-adrenergních agonistů, jako je klonidin . Může být také chybně diagnostikován jako organofosfátová nebo karbamátová toxicita, protože všechny tři mají několik podobných klinických příznaků . Opioidy, barbituráty, benzodiazepiny, fenothiaziny a tricyklická antidepresiva mohou při předávkování rovněž vykazovat podobné příznaky a projevy. Jeho akutní perorální střední smrtelná dávka (LD50) u potkanů je 523-800 mg/kg tělesné hmotnosti a > 1600 mg/kg u myší . Po požití amitrazu byla hlášena dvě úmrtí u lidí, přičemž jeden z nich požil 6 g této sloučeniny. Minimální toxická dávka uváděná Jorensem P. G. a kol. je 3,57 mg/kg . Náš pacient požil perorálně 2500 mg (37,8 mg/kg). Klinické projevy otravy zahrnují depresi CNS, respirační depresi a kardiovaskulární účinky.

Ve většině kazuistik se nástup účinku pohyboval mezi 30-180 min po požití . V sérii případů autorů Yaramis, A. a kol. byla deprese CNS pozorována během 30-90 min a odezněla během 8 ½ až 14 h . Aydin, K. a kol. popsali depresi CNS u 8 dětí, která se objevila během 30-120 min a odezněla po 8-18 h . Kalyoncu však uvedl rychlejší a širší rozsah nástupu účinku; 5 minut až 6 hodin u perorální cesty a 5 minut až 24 hodin u dermální expozice. Naše pacientka ztratila vědomí 20 min po požití, což bylo poměrně rychlé. Téměř ve všech případech se pacienti plně zotavili do 48 hodin a byli propuštěni. Naše pacientka se rovněž zotavila do 48 h.

Stejně jako u naší pacientky byla ospalost převažujícím projevem pozorovaným v případech otravy amitrazem a je pravděpodobně způsobena působením alfa 2 agonistů. V sérii případů Yilmaz, H. L. převažovala porucha vědomí s ospalostí, dezorientací a mediánem dětské Glasgowské škály kómatu 9 . V této studii měli tři pacienti krátké generalizované záchvaty a Ertekin, V. a kol. také zaznamenali generalizované záchvaty po otravě Amitrazem . Ve všech případech záchvaty reagovaly na diazepam. Bylo také popsáno hluboké kóma a zvracení. Ataxie, stupor a kóma byly přičítány xylenové a propylenoxidové složce amitrazu . Shitole, D. G. a kol. popsali edém mozku na CT mozku pacienta, který byl nalezen v bezvědomí po otravě amitrazem . Ve studiích na zvířatech byla při nízkých dávkách popsána stimulace CNS, která se projevila jako hyperaktivita na vnější podněty . U lidí však toto nebylo zaznamenáno. Běžně je také pozorována mióza s absencí světelného reflexu . Mydriáza byla rovněž popsána, ale méně často . Je to proto, že v nízkých dávkách α2 adrenergní agonisté vyvolávají miózu svým účinkem na presynaptické receptory a ve vyšších dávkách způsobují mydriázu svým působením na postsynaptické receptory . U našeho pacienta byla velikost zornic normální.

Agonistické působení α1 a α2 amitrazu způsobuje bradykardii a hypotenzi, které byly pozorovány v několika kazuistikách . Někteří z nich potřebovali k resuscitaci intravenózní tekutiny a někteří pacienti byli kvůli bradykardii a hypotenzi léčeni atropinem . V několika případech byl jako druhý inotropní lék podán také dopamin . Aydin, K. a kol. ve své studii zaznamenal nespecifické změny ST na EKG u sedmi dětí, které zcela ustoupily . Prodloužení QT bylo pozorováno u anglického buldoka s toxicitou amitrazu . U našeho pacienta EKG vykazovalo pouze sinusovou bradykardii.

Častá je také dechová deprese a těžká dechová deprese si v některých případech vyžádala mechanickou ventilaci . U většiny případů nebyly zaznamenány žádné abnormality v krevních plynech . Nicméně Kalyoncu a kolegové zaznamenali respirační alkalózu ve dvou případech, respirační acidózu ve třech případech a metabolickou acidózu v pěti případech . V analýze arteriálních krevních plynů našeho pacienta byla pozorována mírná respirační alkalóza . Hlášena je také aspirační pneumonitida z důvodu emeze .

Stejně jako u našeho pacienta jsou hladiny dusíku močoviny v krvi, kreatininu, sérového sodíku a draslíku ve většině případů obvykle v normě . Vzácně však byla hlášena hypernatrémie . Vzácně bylo hlášeno také minimální zvýšení sérových hladin ALT a AST a všechny se během několika dnů upravily . V jedné studii bylo průměrné zvýšení AST vyšší než průměrné zvýšení ALT . Ertekin a jeho kolegové zjistili v několika případech zvýšené hladiny alkalické fosfatázy . Dostupné důkazy však nenaznačují žádné významné změny jaterních funkcí, renálních funkcí nebo hematologických parametrů při otravě amitrazem. Význam hlášených mírných změn je třeba ještě určit.

Abu-Basha a jeho kolegové prokázali, že amitraz spolu se svým aktivním metabolitem BTS 27271 působí na alfa2D-adrenergní receptory v pankreatických ostrůvcích potkanů a inhibuje sekreci inzulínu a stimuluje sekreci glukagonu . Vysoká hladina glukózy v krvi s glykosurií byla zaznamenána také u otravy lidí . Snížení tělesné teploty bylo pozorováno v několika případech a pouze Ulukaya, S. a kol. zaznamenali hypertermii . Hugnet a jeho kolegové prokázali, že hypotermie může souviset s α2 agonistickou aktivitou amitrazu při jeho podávání psům . Bylo prokázáno, že amitraz inhibuje syntézu prostaglandinu E2 , což může vysvětlovat antipyretickou a protizánětlivou aktivitu in vivo. Zvýšený výdej moči popsal ve čtyřech případech Yilmaz, H. L a byl pozorován také u psů . Předpokládá se, že je to způsobeno stimulací α2 adrenoceptorů, která způsobuje snížení sekrece antidiuretického hormonu (ADH) a reninu . Bylo prokázáno, že stimulace α2 adrenoceptorů amitrazem způsobuje hypomotilitu gastrointestinálního traktu u psů . Ogilvieho syndrom charakterizovaný bolestí břicha, silnou citlivostí a distenzí, který se zotavil po podání neostigminu, byl hlášen u 36leté ženy po otravě amitrazem .

Pro otravu amitrazem neexistuje žádné specifické antidotum a léčba je podpůrná s monitorováním a hodnocením respiračního, srdečního a centrálního nervového systému. Úloha aktivního uhlí nebyla studována a neexistují žádné údaje srovnávající účinnost výplachu žaludku a aktivního uhlí ve vztahu k amitrazu. Přesto lze jeho použití při léčbě zvážit. V mnoha případech byl vyzkoušen výplach žaludku i aktivní uhlí , Yilmaz et al. doporučují výplach žaludku pouze v masivních dávkách, který se má provést po endotracheální intubaci, aby se předešlo inhalační nebo aspirační pneumonitidě. Atropin byl s úspěchem použit u pacientů, u nichž se vyvinula bradykardie . Atropin sulfát (0,045 mg/kg, iv) zvýšil srdeční frekvenci u psů a zabránil bradykardii vyvolané amitrazem . Yilmaz H. L. dospěl k závěru, že použití atropinu je účinné pouze při symptomatické bradykardii a asymptomatická bradykardie nebo mióza nevyžadují použití atropinu . Při hypotenzi lze podle potřeby přidat intravenózní resuscitaci tekutinami a inotropní látky (dopamin nebo noradrenalin) . Záchvaty reagují na diazepam a lorazepam . Při poklesu saturace kyslíkem by měl být podán kyslík a někteří pacienti s těžkou respirační depresí potřebují intubaci a pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP) .

Na zvířatech bylo vyzkoušeno několik alfa2 adrenergních antagonistů, kteří mají zvrátit účinky amitrazu. Yohimbin, antagonista α2-adrenoceptorů, zabránil hyperglykémii vyvolané amitrazem , depresi CNS , gastrointestinálním účinkům, bradykardii , sedaci, ztrátě reflexů, hypotermii, hypotenzi, bradypnoe a mydriáze . Atipamezol, nový α2 adrenergní antagonista, rovněž zabránil účinkům amitrazu s menšími vedlejšími účinky ve srovnání s yohimbinem . Neselektivní antagonista alfa-adrenoceptorů tolazolin zabránil některým účinkům . α1-adrenoceptorový antagonista prazosin účinky amitrazu nezvrátil . Antagonista muskarinových receptorů atropin a antagonista opioidních receptorů naloxon nezabránily účinkům amitrazu na CNS.

U našeho pacienta byla léčba především podpůrná a symptomatická s počáteční stabilizací, snížením absorpce a sledováním komplikací. Při prezentaci do nemocnice byl proveden výplach žaludku jako metoda dekontaminace gastrointestinálního traktu. Americká asociace toxikologických center (AAPC) a Evropská asociace toxikologických center a klinických toxikologů (EAPCCT) doporučují, aby výplach žaludku nebyl používán rutinně a aby byl prováděn pouze v případě, že se pacienti dostaví brzy (do jedné hodiny od požití) a pokud se jedná o potenciálně smrtelné požití. U našeho pacienta nebylo při přijetí množství a doba otravy jasné. Proto jsme po úvodní stabilizaci a vyloučení kontraindikací provedli výplach žaludku. Aktivní uhlí nebylo podáno, přestože bylo možné o něm uvažovat, jak bylo popsáno dříve. Výplach žaludku nebo aktivní uhlí doporučujeme i u pacientů s otravou amitrazem pouze v případě požití většího množství a pokud je možné zákrok provést do jedné hodiny od požití po počáteční stabilizaci a zajištění dýchacích cest.

Při hypotenzi jsme použili intravenózní resuscitaci tekutinami spolu s dopaminem. Jak bylo uvedeno výše, dopamin byl s úspěchem použit v několika kazuistikách. Dopamin je typ katecholaminu a má inotropní a chronotropní účinky. V dávkách 5-10 μg/kg/min dopamin stimuluje β1 adrenergní receptory a zvyšuje srdeční výdej tím, že zvyšuje srdeční kontraktilitu s proměnlivým účinkem na srdeční frekvenci. Dávky v rozmezí 2-5 μg/kg/min mají u jednotlivých pacientů variabilní účinky na hemodynamiku, protože vazodilatace (působením na dopamin-1 receptory) je často vyvážena zvýšením zdvihového objemu, což vede k malému čistému účinku na systémový krevní tlak. Vzhledem k tomu, že je k dispozici pouze velmi málo kazuistik o použití inotropních látek při otravě amitrazem, chybí přesvědčivé údaje, které by podporovaly jakoukoli inotropní látku jako preferovanou látku první volby. Proto k potlačení bradykardie a hypotenze způsobené amitrazem navrhujeme použít dopamin v dávkách 5-10 μg/kg/min jako u našeho pacienta. Vzhledem k tomu, že amitraz inhibuje monoaminooxidázu, měla by být dávka co nejnižší. Proto jsme použili dávku 5 μg/kg/min. Atropin jsme nepoužili, protože pacient neměl symptomatickou bradykardii a srdeční frekvence byla stabilní nad 50 tepů/min.

.