Complicaciones hematológicas en la anorexia nerviosa | RegTech
Discusión
La malnutrición secundaria a los trastornos alimentarios es, en ausencia de otras complicaciones, una malnutrición tipo marasmo en la que se desarrollan mecanismos de adaptación endocrinos, metabólicos y funcionales que permiten la supervivencia, e incluso unos hábitos de vida aparentemente normales, a pesar de un peso corporal muy bajo y de complicaciones en órganos y aparatos.15 Las alteraciones hematológicas en los trastornos alimentarios han sido descritas previamente;16 sin embargo, su prevalencia sigue siendo controvertida. Los datos discordantes en la literatura se deben posiblemente a la heterogeneidad de los pacientes estudiados, al grado de desnutrición, a las complicaciones médicas, a la edad, a la etnia, etc.1, 15, 16 Por estos motivos y para la detección precoz de complicaciones en estos pacientes, se sugiere un cuidadoso seguimiento clínico nutricional.
La revisión más exhaustiva publicada por Hütter et al.1 subraya que la prevalencia de trastornos hematológicos puede estar presente en casi un tercio de la totalidad de los pacientes: la anemia y la neutropenia son más comunes, mientras que la trombocitopenia es casi rara. La revisión de Hütter compara varios estudios, de 1988 a 2005, pero sólo el de Miller et al.15 de 2005 recogió un gran número (214) de pacientes reclutados mediante anuncios, pero sin evaluar otras posibles causas de anemia y neutropenia. Los estudios de Hütter y Miller informaron de una mayor prevalencia de anemia y neutropenia en una población de pacientes jóvenes estadounidenses y del norte de Europa con AN en comparación con nuestros resultados. Esto podría estar relacionado con factores ambientales y la elección de alimentos.1, 15
En el presente estudio, hemos analizado una cohorte de 318 pacientes no críticos con AN. El estado del hierro confirmó que ningún paciente era defectuoso en el almacenamiento de hierro, mientras que el 33% mostraba niveles elevados de ferritina sérica, aparentemente no secundarios a una condición inflamatoria. Nuestra muestra fue homogénea también en cuanto a su etnia: todos caucásicos y nacidos en la región de Campania, en el sur de Italia. La selección de nuestros pacientes, que excluyó todas las demás causas posibles de anemia, puede representar uno de los factores que justifican la menor incidencia de defectos hematológicos observados en comparación con los descritos en otro trabajo.1
No podemos excluir que los hábitos dietéticos mediterráneos tradicionales puedan tener un papel protector en la reducción de la incidencia de alteraciones hematológicas, aunque la ingesta calórica en estos pacientes era realmente baja. Sin embargo, observamos que las anomalías hematológicas en esta muestra seleccionada de pacientes con AN estaban estrictamente relacionadas con la duración de la enfermedad, como sugiere la duración de la amenorrea, y la entidad de la desnutrición definida por el IMC y la AF. La PA también podría considerarse un marcador sensible del estado nutricional de la masa libre de grasa en los pacientes con AN porque identifica la distribución del agua extra/intracelular de acuerdo con la observación anterior.17 Además, estudios recientes, también realizados por nuestro grupo, identificaron la PA como un predictor pronóstico de la supervivencia en la desnutrición por cáncer.18, 19, 20 Curiosamente, otros estudios sobre trastornos hematológicos en la AN en muestras más pequeñas de pacientes de países del norte de Europa21, 22, 23, 24 y Estados Unidos25 mostraron una mayor prevalencia de anemia, leucopenia y trombocitopenia. En particular, Lambert et al.,24 a pesar del pequeño tamaño de la muestra (10 pacientes con AN), mostraron una correlación entre la masa grasa corporal total y la depleción de la médula ósea (atrofia serosa de la médula ósea) evaluada mediante resonancia magnética y los parámetros de la sangre periférica (recuentos inferiores de eritrocitos, leucocitos, neutrófilos y plaquetas). Contrariamente a estos resultados, Misra et al.25 no pudieron encontrar una correlación entre el IMC en pacientes con AN y los trastornos hematológicos. Por último, Devuyst et al.23 descubrieron que un IMC bajo en pacientes con AN o una leucopenia más grave tenía un mayor riesgo de desarrollar enfermedades infecciosas graves.
Este estudio se centró únicamente en la anemia como posible complicación de la AN. Sin embargo, otros defectos hematológicos señalados en nuestro estudio, aparte de la deficiencia de micronutrientes o el aumento de la degradación de las células sanguíneas, se debían posiblemente a una perturbación de la función hematopoyética de la médula ósea, como sugería el otro estudio.1 Esos estudios encontraron diferentes patrones de médula ósea que iban desde la hipoplasia hasta la transformación gelatinosa.2, 26 Estas condiciones suelen revertirse por completo tras una rehabilitación nutricional adecuada con una recuperación satisfactoria del peso.1 Tras la exclusión de otras causas de citopenia, era igualmente concebible la hipótesis de que una perturbación del microambiente provocara una alteración displásica de la médula ósea.26 Esta alteración podría caracterizarse por un desequilibrio posterior entre los agentes que cooperan a la fisiología del nicho hematopoyético, donde las células madre hematopoyéticas son impulsadas a la diferenciación por diversas interacciones con las células no hematopoyéticas. Toda alteración en este frágil microambiente podría interferir en la diferenciación de las células madre.2, 26, 27
Recientemente, Zhang y Wang28 informaron de un aumento del factor preadipocitario Pref-1, un miembro de la familia de proteínas similares al factor de crecimiento epidérmico y regulador de la diferenciación de adipocitos y osteoblastos en pacientes con AN.28 La consecuencia de esta producción alterada de Pref-1 fue una generación defectuosa de osteoblastos en la médula ósea. Como los osteoblastos están estrictamente relacionados con la hematopoyesis,26 es posible especular que una reducción en su generación, tras el aumento de la secreción de Pref-1, podría interferir con la hematopoyesis en los sujetos con AN. Además, se ha sugerido que la leptina participa en el desarrollo de la médula ósea hematopoyética a través de agentes estimulantes eritropoyéticos.27, 28 El desequilibrio de la relación leptina/Pref-1 podría dar lugar a otra perturbación del microambiente con la consiguiente interferencia con la hematopoyesis en los pacientes con AN. Sin embargo, esta hipótesis requerirá una evaluación adicional.
Este estudio tiene al menos tres limitaciones. La exclusión de los pacientes con bajos niveles de ferritina y bajo VCM ayudó a evitar la presencia de confusión de los sujetos con rasgo de talasemia. Sin embargo, podría contribuir al subregistro de pacientes anémicos con AN Aunque las historias clínicas se analizaron cuidadosamente, no podemos excluir que algunos pacientes hayan recibido medicación, lo que podría haber influido en el estado del hierro. Por último, nuestra muestra excluyó deliberadamente a los sujetos masculinos y, en consecuencia, los resultados del estudio pueden referirse sólo a los sujetos femeninos.
En conclusión, nuestro estudio proporciona información útil sobre la incidencia de defectos hematológicos en una gran muestra de pacientes femeninas caucásicas con AN que viven en el sur de Italia desde 1991 hasta 2012. En ausencia de otras complicaciones y emergencias clínicas, los cambios hematológicos pueden estar relacionados con una hematopoyesis defectuosa, posiblemente debido a alteraciones del microambiente de la médula ósea. Dichas alteraciones podrían estar relacionadas con el grado y la duración de la desnutrición.
Estas observaciones requieren una mayor investigación con estudios de intervención, en particular para la evaluación de posibles factores ambientales y/o nutricionales que puedan haber afectado a la incidencia relativamente menor de deterioro hematológico observado en nuestro grupo de pacientes en comparación con otros pacientes del norte de Europa o de América con AN.