Hematologische complicaties bij anorexia nervosa | RegTech

Discussie

Ondervoeding ten gevolge van eetstoornissen is, bij afwezigheid van andere complicaties, een marasmus-achtige ondervoeding waarbij endocriene, metabole en functionele aanpassingsmechanismen zich ontwikkelen die overleving en zelfs schijnbaar normale levensgewoonten mogelijk maken, ondanks een zeer laag lichaamsgewicht en orgaan/apparaat complicaties.15 Hematologische veranderingen bij eetstoornissen zijn eerder beschreven;16 maar hun prevalentie is nog steeds controversieel. Tegenstrijdige gegevens in de literatuur zijn mogelijk te wijten aan de heterogeniteit van de bestudeerde patiënten, de mate van ondervoeding, medische complicaties, leeftijd, etniciteit enz.1, 15, 16 Om deze redenen en om complicaties bij deze patiënten vroegtijdig op te sporen, wordt een zorgvuldige klinische voedingsmonitoring gesuggereerd.

Het meest uitputtende overzicht, gepubliceerd door Hütter et al.1 onderstreept dat bij bijna een derde van het totale aantal patiënten hematologische stoornissen kunnen voorkomen: anemie en neutropenie komen vaker voor, terwijl trombocytopenie bijna zeldzaam is. Het overzicht van Hütter vergelijkt verschillende studies, van 1988 tot 2005, maar alleen die van Miller et al.15 uit 2005 verzamelde een groot aantal (214) patiënten die via advertenties waren gerekruteerd, maar zonder andere mogelijke oorzaken van anemie en neutropenie te evalueren. De studies van Hütter en Miller rapporteerden een hogere prevalentie van anemie en neutropenie in een populatie van jonge Amerikaanse en Noord-Europese patiënten met AN in vergelijking met onze resultaten. Dit zou verband kunnen houden met omgevingsfactoren en voedselkeuze.1, 15

In de huidige studie hebben wij een cohort van 318 niet-kritische patiënten met AN geanalyseerd. De ijzerstatus bevestigde dat geen enkele patiënt gebrekkig was in ijzeropslag, terwijl 33% hoge serum ferritinegehaltes vertoonde, blijkbaar niet secundair aan een inflammatoire aandoening. Onze steekproef was ook homogeen wat betreft etniciteit: allemaal Kaukasiërs en geboren in de regio Campania, Zuid-Italië. De selectie van onze patiënten, die alle andere mogelijke oorzaken van bloedarmoede uitsloten, kan een van de factoren zijn die de lagere incidentie van hematologische afwijkingen rechtvaardigen in vergelijking met die beschreven in een ander artikel.1

We kunnen niet uitsluiten dat de traditionele mediterrane voedingsgewoonten een beschermende rol kunnen spelen bij het verminderen van de incidentie van hematologische veranderingen, hoewel de calorie-inname bij deze patiënten echt laag was. Wij stelden echter vast dat de hematologische afwijkingen in deze geselecteerde steekproef van patiënten met AN strikt gerelateerd waren aan de ziekteduur, zoals gesuggereerd door de duur van de amenorroe, en de entiteit van ondervoeding gedefinieerd door BMI en PA. PA zou ook kunnen worden beschouwd als een zinvolle marker van de voedingsstatus van de vetvrije massa bij patiënten met AN omdat het de extra/intracellulaire waterverdeling vaststelt volgens de eerdere waarneming.17 Bovendien hebben recente studies, ook uitgevoerd door onze groep, PA geïdentificeerd als een prognostische voorspeller van overleving bij ondervoeding bij kanker.18, 19, 20 Interessant is dat andere studies naar hematologische stoornissen bij AN in kleinere steekproeven van patiënten uit Noord-Europese landen21, 22, 23, 24 en de Verenigde Staten25 een verhoogde prevalentie van anemie, leukopenie en trombocytopenie aantoonden. Met name Lambert e.a.24 toonden, ondanks de kleine steekproef (10 patiënten met AN), een correlatie aan tussen de totale lichaamsvetmassa en beenmergdepletie (sereuze beenmergatrofie), geëvalueerd met magnetische resonantiebeeldvorming, en perifere bloedparameters (lager aantal erytrocyten, leukocyten, neutrofielen en bloedplaatjes). In tegenstelling tot deze bevindingen konden Misra et al.25 geen correlatie vinden tussen BMI bij patiënten met AN en hematologische aandoeningen. Tenslotte vonden Devuyst et al.23 dat een lage BMI bij patiënten met AN of meer ernstige leukopenie een hoger risico hadden op het ontwikkelen van ernstige infectieziekten.

Deze studie concentreerde zich alleen op anemie als mogelijke complicatie van AN. Echter, andere hematologische afwijkingen die in onze studie werden gerapporteerd, anders dan tekort aan micronutriënten of verhoogde afbraak van bloedcellen, waren mogelijk te wijten aan een verstoring in de hematopoietische functie van het beenmerg, zoals gesuggereerd door de andere studie.1 Die studies vonden verschillende patronen van beenmerg, variërend van hypoplasie tot gelatineuze transformatie.2, 26 Deze aandoeningen zijn meestal volledig hersteld na een adequate voedingsrevalidatie met een bevredigende gewichtstoename.1 Na uitsluiting van andere oorzaken van cytopenie was het evenzeer denkbaar te veronderstellen dat een verstoring van het micromilieu een dysplastische verandering in het beenmerg teweegbracht.26 Deze verandering zou kunnen worden gekenmerkt door een daaropvolgend onevenwicht tussen de stoffen die samenwerken aan de fysiologie van de hematopoietische niche, waar hematopoietische stamcellen door verschillende interacties met niet-hematopoietische cellen tot differentiatie worden aangezet. Elke verandering in deze fragiele micro-omgeving kan de differentiatie van stamcellen verstoren.2, 26, 27

Recent rapporteerden Zhang en Wang28 een toename van de preadipocyte factor Pref-1, een lid van de epidermale groeifactor-achtige familie van eiwitten en regulator van de differentiatie van adipocyten en osteoblasten bij patiënten met AN.28 Het gevolg van deze veranderde Pref-1 productie was een defecte generatie van osteoblasten in het beenmerg. Aangezien osteoblasten nauw verbonden zijn met hematopoëse,26 kan men speculeren dat een verminderde aanmaak van osteoblasten, als gevolg van een verhoogde Pref-1 secretie, de hematopoëse bij AN-patiënten zou kunnen verstoren. Bovendien zou leptine betrokken zijn bij de ontwikkeling van het hematopoëtisch beenmerg door middel van erytropoëtisch stimulerende stoffen.27, 28 De onbalans in de leptine/Pref-1 ratio zou kunnen leiden tot een andere verstoring van het micromilieu met als gevolg een verstoring van de hematopoëse bij patiënten met AN. Deze hypothese moet echter verder geëvalueerd worden.

Deze studie heeft ten minste drie beperkingen. De uitsluiting van patiënten met een laag ferritinegehalte en een laag MCV hielp om de verwarrende aanwezigheid van personen met thalassemie trait te vermijden. Hoewel de klinische gegevens zorgvuldig werden geanalyseerd, kunnen we niet uitsluiten dat sommige patiënten medicatie hadden gekregen, wat de ijzerstatus kan hebben beïnvloed. Ten slotte werden in onze steekproef bewust geen mannelijke proefpersonen opgenomen, waardoor de resultaten van de studie mogelijk alleen betrekking hebben op vrouwelijke proefpersonen.

Concluderend geeft onze studie nuttige informatie over de incidentie van hematologische afwijkingen in een grote steekproef van vrouwelijke Kaukasische patiënten met AN die tussen 1991 en 2012 in Zuid-Italië woonden. Bij afwezigheid van andere complicaties en klinische noodsituaties kunnen de hematologische veranderingen in verband worden gebracht met een defecte hematopoëse, mogelijk als gevolg van veranderingen in de beenmergmicro-omgeving. Deze veranderingen zouden gerelateerd kunnen zijn aan de mate en duur van ondervoeding.

Deze observaties vereisen verder onderzoek met interventiestudies, in het bijzonder voor de evaluatie van mogelijke omgevings- en/of voedingsfactoren die van invloed kunnen zijn geweest op de relatief lagere incidentie van hematologische stoornissen die in onze groep patiënten werd waargenomen in vergelijking met andere Noord-Europese of Amerikaanse patiënten met AN.