Complicații hematologice în anorexia nervoasă | RegTech

Discuție

Malnutriția secundară tulburărilor de alimentație este, în absența altor complicații, o malnutriție de tip marasm, în care se dezvoltă mecanisme de adaptare endocrină, metabolică și funcțională care permit supraviețuirea și chiar obiceiuri de viață aparent normale, în ciuda greutății corporale foarte scăzute și a complicațiilor de organ/aparat.15 Modificările hematologice în tulburările de alimentație au fost descrise anterior;16 totuși, prevalența lor este încă controversată. Datele discordante din literatura de specialitate se datorează probabil eterogenității pacienților studiați, gradului de malnutriție, complicațiilor medicale, vârstei, etniei etc.1, 15, 16 Din aceste motive și pentru detectarea precoce a complicațiilor la acești pacienți, se sugerează o monitorizare atentă a nutriției clinice.

Cea mai exhaustivă analiză publicată de Hütter et al.1 subliniază că prevalența tulburărilor hematologice poate fi prezentă la aproape o treime din întregul număr de pacienți: anemia și neutropenia fiind mai frecvente, în timp ce trombocitopenia este aproape rară. Revizuirea lui Hütter compară mai multe studii, din 1988 până în 2005, dar numai cel realizat de Miller et al.15 în 2005 a colectat un număr mare (214) de pacienți recrutați prin anunțuri publicitare, dar fără a evalua alte posibile cauze ale anemiei și neutropeniei. Studiile lui Hütter și Miller au raportat o prevalență mai mare a anemiei și neutropeniei într-o populație de pacienți tineri americani și nord-europeni cu AN, în comparație cu rezultatele noastre. Acest lucru ar putea fi legat de factorii de mediu și de alegerea alimentelor.1, 15

În studiul de față, am analizat o cohortă de 318 pacienți necritici cu AN. Starea fierului a confirmat că niciun pacient nu a avut defecte în stocarea fierului, în timp ce 33% au prezentat niveluri serice ridicate de feritină, aparent nu secundare unei afecțiuni inflamatorii. Eșantionul nostru a fost omogen și în ceea ce privește etnia sa: toți caucazieni și născuți în regiunea Campania, în sudul Italiei. Selecția pacienților noștri, care a exclus toate celelalte cauze posibile de anemie, poate reprezenta unul dintre factorii care justifică incidența mai scăzută a defectelor hematologice observate în comparație cu cele descrise într-o altă lucrare.1

Nu putem exclude faptul că obiceiurile alimentare tradiționale mediteraneene pot avea un rol protector în reducerea incidenței alterărilor hematologice, deși aportul caloric la acești pacienți a fost într-adevăr scăzut. Cu toate acestea, am observat că anomaliile hematologice în acest eșantion selectat de pacienți cu AN au fost strict legate de durata bolii, așa cum sugerează durata amenoreei, și de entitatea malnutriției definită fie prin IMC, fie prin PA. PA ar putea fi considerată, de asemenea, un marker sensibil al stării de nutriție a masei libere de grăsime la pacienții cu AN, deoarece identifică distribuția apei extra/intracelulare, conform observației anterioare.17 Mai mult, studii recente, efectuate tot de grupul nostru, au identificat PA ca fiind un predictor de prognostic al supraviețuirii în cazul malnutriției în cancer.18, 19, 20 Interesant este faptul că alte studii privind tulburările hematologice în AN pe eșantioane mai mici de pacienți din țări din Europa de Nord21, 22, 23, 24 și Statele Unite25 au arătat o prevalență crescută a anemiei, leucopeniei și trombocitopeniei. În special, Lambert și colaboratorii24 , în ciuda dimensiunii mici a eșantionului (10 pacienți cu AN), au arătat o corelație între masa totală de grăsime corporală și depleția măduvei osoase (atrofia măduvei osoase seroase) evaluată prin imagistică prin rezonanță magnetică și parametrii sângelui periferic (număr mai mic de eritrocite, leucocite, neutrofile și trombocite). Contrar acestor constatări, Misra et al.25 nu au reușit să găsească o corelație între IMC la pacienții cu AN și tulburările hematologice. În cele din urmă, Devuyst et al.23 au constatat că un IMC scăzut la pacienții cu AN sau o leucopenie mai severă aveau un risc mai mare de a dezvolta boli infecțioase severe.

Acest studiu s-a concentrat doar asupra anemiei ca o posibilă complicație a AN. Cu toate acestea, alte defecte hematologice raportate în studiul nostru, altele decât deficitul de micronutrienți sau degradarea crescută a celulelor sanguine, au fost posibil datorate unei perturbări a funcției hematopoietice a măduvei osoase, așa cum a sugerat celălalt studiu.1 Aceste studii au găsit diferite modele de măduvă osoasă, variind de la hipoplazie la transformare gelatinoasă.2, 26 Aceste afecțiuni se inversează de obicei complet după o reabilitare nutrițională adecvată, cu o recuperare satisfăcătoare a greutății.1 După excluderea altor cauze de citopenie, a fost la fel de plauzibilă ipoteza că o perturbare a micro-mediului a provocat o alterare displastică a măduvei osoase.26 Această alterare ar putea fi caracterizată de un dezechilibru ulterior între agenții care cooperează la fiziologia nișei hematopoietice, în care celulele stem hematopoietice sunt împinse la diferențiere prin mai multe interacțiuni cu celulele non-hematopoietice. Fiecare alterare a acestui micro-mediu fragil ar putea interfera cu diferențierea celulelor stem.2, 26, 27

Recent, Zhang și Wang28 au raportat o creștere a factorului preadipocitar Pref-1, un membru al familiei de proteine asemănătoare factorului de creștere epidermică și regulator al diferențierii adipocitelor și osteoblastelor la pacienții cu AN.28 Consecința acestei producții modificate de Pref-1 a fost o generare defectuoasă de osteoblaste în măduva osoasă. Deoarece osteoblastele sunt strict legate de hematopoieză,26 este posibil să se speculeze că o reducere a generării lor, ca urmare a secreției crescute de Pref-1, ar putea interfera cu hematopoieza la subiecții cu AN. Mai mult, s-a sugerat că leptina este implicată în dezvoltarea măduvei osoase hematopoietice prin intermediul agenților de stimulare eritropoietică.27, 28 Dezechilibrul raportului leptină/Pref-1 ar putea avea ca rezultat o altă perturbare a micro-mediului, cu interferența consecutivă cu hematopoieza la pacienții cu AN. Cu toate acestea, această ipoteză va necesita o evaluare suplimentară.

Acest studiu are cel puțin trei limitări. Excluderea pacienților cu niveluri scăzute de feritină și MCV scăzut a ajutat la evitarea prezenței confuze a subiecților cu trăsătură talasemică. Cu toate acestea, ar putea contribui la subînregistrarea pacienților anemici cu AN Deși fișele clinice au fost analizate cu atenție, nu putem exclude faptul că unii pacienți au primit medicamente, ceea ce ar fi putut influența statusul de fier. În cele din urmă, eșantionul nostru a exclus în mod deliberat subiecții de sex masculin și, în consecință, rezultatele studiului pot fi raportate doar la subiecții de sex feminin.

În concluzie, studiul nostru oferă informații utile despre incidența defectelor hematologice într-un eșantion mare de pacienți caucazieni de sex feminin cu AN care trăiesc în sudul Italiei din 1991 până în 2012. În absența altor complicații și urgențe clinice, modificările hematologice pot fi legate de o hematopoieză defectuoasă, posibil din cauza unor modificări ale micro-mediului măduvei osoase. Aceste modificări ar putea fi legate de gradul și durata malnutriției.

Aceste observații necesită investigații suplimentare cu studii de intervenție, în special pentru evaluarea posibililor factori de mediu și/sau nutriționali care ar fi putut afecta incidența relativ mai mică a afectării hematologice observată în grupul nostru de pacienți, spre deosebire de alți pacienți nord-europeni sau americani cu AN.

.