Complicanze ematologiche nell'anoressia nervosa | RegTech

Discussione

La malnutrizione secondaria ai disturbi alimentari è, in assenza di altre complicazioni, una malnutrizione simile al marasma in cui si sviluppano meccanismi di adattamento endocrino, metabolico e funzionale che permettono la sopravvivenza, e persino abitudini di vita apparentemente normali, nonostante un peso corporeo molto basso e complicazioni d’organo/apparato.15 I cambiamenti ematologici nei disturbi alimentari sono stati descritti precedentemente;16 tuttavia la loro prevalenza è ancora controversa. I dati discordanti in letteratura sono probabilmente dovuti all’eterogeneità dei pazienti studiati, al grado di malnutrizione, alle complicazioni mediche, all’età, all’etnia e così via.1, 15, 16 Per queste ragioni e per la diagnosi precoce delle complicazioni in questi pazienti, si suggerisce un attento monitoraggio clinico della nutrizione.

La revisione più esaustiva pubblicata da Hütter et al.1 sottolinea che la prevalenza di disturbi ematologici può essere presente in quasi un terzo dell’intero numero di pazienti: l’anemia e la neutropenia sono più comuni, mentre la trombocitopenia è quasi rara. La revisione di Hütter mette a confronto diversi studi, dal 1988 al 2005, ma solo quello di Miller et al.15 del 2005 ha raccolto un gran numero (214) di pazienti reclutati tramite pubblicità, ma senza valutare altre possibili cause di anemia e neutropenia. Gli studi di Hütter e Miller hanno riportato una maggiore prevalenza di anemia e neutropenia in una popolazione di giovani pazienti americani e nord europei con AN rispetto ai nostri risultati. Questo potrebbe essere correlato a fattori ambientali e scelte alimentari.1, 15

Nel presente studio, abbiamo analizzato una coorte di 318 pazienti non critici con AN. Lo stato del ferro ha confermato che nessun paziente era difettoso nello stoccaggio del ferro, mentre il 33% ha mostrato alti livelli di ferritina nel siero, apparentemente non secondari ad una condizione infiammatoria. Il nostro campione era omogeneo anche per quanto riguarda la sua etnia: tutti caucasici e nati nella regione Campania, Italia meridionale. La selezione dei nostri pazienti, che ha escluso tutte le altre possibili cause di anemia, può rappresentare uno dei fattori che giustificano la minore incidenza di difetti ematologici osservati rispetto a quelli descritti in un altro lavoro.1

Non possiamo escludere che le tradizionali abitudini alimentari mediterranee possano avere un ruolo protettivo nel ridurre l’incidenza delle alterazioni ematologiche, sebbene l’apporto calorico in questi pazienti fosse davvero basso. Tuttavia, abbiamo osservato che le anomalie ematologiche in questo campione selezionato di pazienti con AN erano strettamente correlate alla durata della malattia, come suggerito dalla durata dell’amenorrea, e l’entità della malnutrizione definita sia da BMI e PA. La PA potrebbe anche essere considerata un marcatore sensibile dello stato nutrizionale della massa priva di grasso nei pazienti con AN perché identifica la distribuzione dell’acqua extra/intracellulare secondo l’osservazione precedente.17 Inoltre, studi recenti, condotti anche dal nostro gruppo, hanno identificato la PA come un predittore prognostico di sopravvivenza nella malnutrizione oncologica.18, 19, 20 È interessante notare che altri studi sui disturbi ematologici nell’AN in campioni più piccoli di pazienti dei paesi del Nord Europa21, 22, 23, 24 e degli Stati Uniti25 hanno mostrato una maggiore prevalenza di anemia, leucopenia e trombocitopenia. In particolare, Lambert et al.,24 nonostante la piccola dimensione del campione (10 pazienti con AN), hanno mostrato una correlazione tra la massa grassa totale del corpo e la deplezione del midollo osseo (atrofia sierosa del midollo osseo) valutata tramite risonanza magnetica e i parametri del sangue periferico (conta inferiore di eritrociti, leucociti, neutrofili e piastrine). Contrariamente a questi risultati, Misra et al.25 non sono riusciti a trovare una correlazione tra il BMI nei pazienti con AN e i disturbi ematologici. Infine, Devuyst et al.23 hanno trovato che un basso BMI nei pazienti con AN o una leucopenia più grave avevano un rischio maggiore di sviluppare gravi malattie infettive.

Questo studio si è concentrato solo sull’anemia come possibile complicazione dell’AN. Tuttavia, altri difetti ematologici riportati nel nostro studio, diversi dalla carenza di micronutrienti o dall’aumentata degradazione delle cellule del sangue, erano probabilmente dovuti a una perturbazione della funzione ematopoietica del midollo osseo, come suggerito dall’altro studio.1 Questi studi hanno trovato diversi modelli di midollo osseo che vanno dall’ipoplasia alla trasformazione gelatinosa.2, 26 Queste condizioni sono solitamente completamente reversibili dopo un’adeguata riabilitazione nutrizionale con un soddisfacente recupero del peso.1 Dopo l’esclusione di altre cause di citopenia, era ugualmente ipotizzabile che una perturbazione del microambiente provocasse un’alterazione displastica del midollo osseo.26 Questa alterazione potrebbe essere caratterizzata da un successivo disequilibrio tra gli agenti che cooperano alla fisiologia della nicchia ematopoietica, dove le cellule staminali ematopoietiche sono spinte al differenziamento da diverse interazioni con le cellule non ematopoietiche. Ogni alterazione in questo fragile microambiente potrebbe interferire con la differenziazione delle cellule staminali.2, 26, 27

Recentemente, Zhang e Wang28 hanno riportato un aumento del fattore preadipocitario Pref-1, un membro della famiglia di proteine simili al fattore di crescita epidermico e regolatore della differenziazione degli adipociti e degli osteoblasti nei pazienti con AN.28 La conseguenza di questa produzione alterata di Pref-1 era una generazione difettosa di osteoblasti nel midollo osseo. Poiché gli osteoblasti sono strettamente legati all’ematopoiesi,26 è possibile ipotizzare che una riduzione della loro generazione, in seguito all’aumento della secrezione di Pref-1, possa interferire con l’ematopoiesi nei soggetti con AN. Inoltre, è stato suggerito che la leptina sia coinvolta nello sviluppo del midollo osseo ematopoietico attraverso agenti stimolatori eritropoietici.27, 28 Lo squilibrio del rapporto leptina/Pref-1 potrebbe comportare un’altra perturbazione del microambiente con conseguente interferenza con l’emopoiesi nei pazienti con AN. Tuttavia, questa ipotesi richiederà ulteriori valutazioni.

Questo studio ha almeno tre limitazioni. L’esclusione dei pazienti con bassi livelli di ferritina e MCV basso ha contribuito ad evitare la presenza confondente di soggetti con tratto di talassemia. Tuttavia, potrebbe contribuire a sotto-registrare i pazienti anemici con AN Anche se le cartelle cliniche sono state analizzate con attenzione, non possiamo escludere che alcuni pazienti avevano ricevuto farmaci, che potrebbero aver influenzato lo stato del ferro. Infine, il nostro campione ha deliberatamente escluso i soggetti di sesso maschile, e di conseguenza i risultati dello studio possono essere riferiti solo ai soggetti di sesso femminile.

In conclusione, il nostro studio fornisce informazioni utili sull’incidenza dei difetti ematologici in un ampio campione di pazienti femminili caucasiche con AN che vivono nel sud Italia dal 1991 al 2012. In assenza di altre complicazioni ed emergenze cliniche, le alterazioni ematologiche possono essere legate ad una emopoiesi difettosa, forse dovuta ad alterazioni del microambiente midollare. Queste alterazioni potrebbero essere correlate al grado e alla durata della malnutrizione.

Queste osservazioni richiedono ulteriori indagini con studi di intervento, in particolare per la valutazione di possibili fattori ambientali e/o nutrizionali che possono aver influenzato l’incidenza relativamente più bassa di compromissione ematologica osservata nel nostro gruppo di pazienti rispetto ad altri pazienti nord europei o americani con AN.

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