Hematologiset komplikaatiot anoreksia nervosassa | RegTech

Keskustelu

Syömishäiriöiden aiheuttama sekundaarinen aliravitsemus on muiden komplikaatioiden puuttuessa marasmin kaltainen aliravitsemus, jossa kehittyy endokriinisiä, metabolisia ja toiminnallisia sopeutumismekanismeja, jotka mahdollistavat eloonjäämisen ja jopa näennäisesti normaalit elämäntavat hyvin alhaisesta ruumiinpainosta ja elinten ja elinten/apparaattien aiheuttamista komplikaatioista huolimatta.15 Syövän syömishäiriöissä esiintyviä hematokronologisia muutoksia on kuvattu jo aiemmin;16 niiden esiintyvyys on kuitenkin edelleen kiistanalainen. Kirjallisuudessa esiintyvät ristiriitaiset tiedot johtuvat mahdollisesti tutkittujen potilaiden heterogeenisyydestä, aliravitsemuksen asteesta, lääketieteellisistä komplikaatioista, iästä, etnisestä alkuperästä ja niin edelleen.1, 15, 16 Näistä syistä ja komplikaatioiden varhaiseksi havaitsemiseksi näillä potilailla suositellaan huolellista kliinistä ravitsemusseurantaa.

Tyhjentävimmän katsauksen ovat julkaisseet Hütter ym.1 korostaa, että hematologisten häiriöiden esiintyvyys voi olla lähes kolmasosalla kaikista potilaista: anemia ja neutropenia ovat yleisempiä, kun taas trombosytopenia on lähes harvinaista. Hütterin katsauksessa verrataan useita tutkimuksia vuosilta 1988-2005, mutta vain Millerin ym.15 vuonna 2005 tekemässä tutkimuksessa kerättiin suuri määrä (214) potilaita, jotka rekrytoitiin mainoksilla, mutta siinä ei arvioitu muita mahdollisia anemian ja neutropenian syitä. Hütterin ja Millerin tutkimuksissa anemian ja neutropenian esiintyvyys oli suurempi amerikkalaisista ja pohjoiseurooppalaisista nuorista AN-potilaista koostuvassa populaatiossa verrattuna meidän tuloksiimme. Tämä saattaa liittyä ympäristötekijöihin ja ruoan valintaan.1, 15

Tässä tutkimuksessa analysoimme 318 ei-kriittisen AN-potilaan kohorttia. Rautatilanne vahvisti, että yhdelläkään potilaalla ei ollut raudan varastointivirheitä, kun taas 33 %:lla todettiin korkeat seerumin ferritiinipitoisuudet, jotka eivät ilmeisesti johtuneet toissijaisesti tulehdustilasta. Otoksemme oli homogeeninen myös etnisen alkuperän osalta: kaikki olivat valkoihoisia ja syntyneet Campanian alueella Etelä-Italiassa. Potilaidemme valinta, joka sulki pois kaikki muut mahdolliset anemian syyt, saattaa olla yksi tekijä, joka oikeuttaa hematologisten vikojen alhaisemman esiintyvyyden verrattuna eräässä toisessa artikkelissa kuvattuihin vikoihin.1

Emmekään voi sulkea pois sitä, että perinteisillä Välimeren alueen ruokailutottumuksilla voi olla suojaava rooli hematologisten muutosten esiintyvyyden vähentämisessä, vaikka kalorien saanti näillä potilailla olikin todella vähäistä. Havaitsimme kuitenkin, että hematologiset poikkeavuudet tässä valikoidussa AN-potilaiden otoksessa liittyivät tiukasti sairauden kestoon, kuten amenorrean kesto osoitti, ja aliravitsemuksen kokonaisuuteen, joka oli määritelty joko BMI:n tai PA:n perusteella. PA:ta voitaisiin pitää myös rasvatonta massaa sisältävän ravitsemustilan järkevänä merkkiaineena AN-potilailla, koska se osoittaa solunulkoisen ja solunulkoisen veden jakautumisen aikaisemman havainnon mukaisesti.17 Lisäksi viimeaikaisissa tutkimuksissa, jotka myös ryhmämme on toteuttanut, PA:n on todettu olevan syövän vajaaravitsemusta sairastavien potilaiden eloonjäämisen ennustava tekijä.18, 19, 20 Mielenkiintoista on se, että muissa tutkimuksissa, jotka koskivat AN-potilaiden hematologisia poikkeavuuksia pienemmissä näytteissä, joita oli otettu PohjoisEuroopan maista21, 22, 23, 23 ja 23, 24 sekä Yhdysvalloista25 , todettiin, että anemian sekä leukopenian ja trombosytopenian esiintyvyys on lisääntynyt. Erityisesti Lambert ja muut24 osoittivat pienestä otoksesta (10 AN-potilasta) huolimatta korrelaation kehon kokonaisrasvamassan ja luuytimen köyhtymisen (seroosinen luuydinatrofia), jota arvioitiin magneettikuvauksella, sekä perifeerisen veren parametrien (alhaisemmat erytrosyytti-, leukosyytti-, neutrofiili- ja trombosyyttimäärät) välillä. Toisin kuin nämä havainnot, Misra ja muut25 eivät löytäneet korrelaatiota AN-potilaiden BMI:n ja hematologisten häiriöiden välillä. Lopuksi Devuyst ym.23 havaitsivat, että AN-potilaiden alhaisella BMI:llä tai vaikeammalla leukopenialla oli suurempi riski sairastua vakaviin infektiosairauksiin.

Tässä tutkimuksessa keskityttiin vain anemiaan AN:n mahdollisena komplikaationa. Kuitenkin muut tutkimuksessamme raportoidut hematologiset viat kuin mikroravinteiden puute tai verisolujen lisääntynyt hajoaminen johtuivat mahdollisesti luuytimen hematopoieettisen toiminnan häiriöstä, kuten toisessa tutkimuksessa ehdotettiin.1 Näissä tutkimuksissa todettiin luuytimen erilaisia kuvioita hypoplasiasta hyytelömäiseen transformaatioon.2, 26 Nämä tilat korjaantuvat yleensä täysin asianmukaisen ravitsemuksellisen kuntoutuksen jälkeen, jolloin paino on palautunut tyydyttävästi.1 Kun muut sytopenian syyt oli suljettu pois, oli yhtä hyvin mahdollista olettaa, että mikroympäristön häiriö aiheutti luuytimen dysplastisen muutoksen.26 Tätä muutosta voisi luonnehtia myöhempi epätasapaino niiden tekijöiden välillä, jotka tekevät yhteistyötä hematopoieettisen kapean fysiologian kanssa, jossa hematopoieettiset kantasolut ajautuvat erilaistumaan useiden vuorovaikutussuhteiden kautta muiden kuin hematopoieettisten solujen kanssa. Jokainen muutos tässä herkässä mikroympäristössä voi häiritä kantasolujen erilaistumista.2, 26, 27

Zhang ja Wang28 raportoivat äskettäin, että preadiposyyttitekijä Pref-1, joka kuuluu epidermisen kasvutekijän kaltaiseen proteiiniperheeseen ja säätelee adiposyyttien ja osteoblastien erilaistumista, oli lisääntynyt AN:aa sairastavilla potilailla.28 Pref-1:n tuotantomuutoksen seuraus oli, että luuytimessä syntyy puutteellisesti osteoblasteja. Koska osteoblastit liittyvät tiukasti hematopoieesiin,26 voidaan olettaa, että niiden syntymisen väheneminen Pref-1:n lisääntyneen erityksen seurauksena voisi häiritä AN-henkilöiden hematopoieesia. Lisäksi leptiiniä on ehdotettu osallistuvaksi hematopoieettisen luuytimen kehitykseen erytropoieettisia aineita stimuloivien aineiden välityksellä.27, 28 Leptiinin/Pref-1-suhteen epätasapaino voisi johtaa toiseen mikroympäristön häiriöön, joka häiritsisi hematopoieesia AN-potilailla. Tämä hypoteesi vaatii kuitenkin lisäarviointia.

Tässä tutkimuksessa on ainakin kolme rajoitusta. Niiden potilaiden poissulkeminen, joilla oli matalat ferritiinipitoisuudet ja alhainen MCV, auttoi välttämään sekoittavien tekijöiden esiintymisen kohteissa, joilla oli talassemia-piirre. Se saattaa kuitenkin osaltaan johtaa aneemisten AN-potilaiden alikirjaamiseen Vaikka kliiniset tiedot analysoitiin huolellisesti, emme voi sulkea pois sitä, että jotkut potilaat olivat saaneet lääkitystä, joka olisi voinut vaikuttaa rautatilanteeseen. Lopuksi otoksestamme jätettiin tarkoituksellisesti pois mieshenkilöt, ja näin ollen tutkimustulokset voidaan viitata vain naishenkilöihin.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tutkimuksemme antaa hyödyllistä tietoa hematologisten vikojen esiintyvyydestä suuressa otoksessa Etelä-Italiassa vuosina 1991-2012 asuneita kaukasialaisia AN-potilaita, joilla on AN. Jos muita komplikaatioita ja kliinisiä hätätilanteita ei esiinny, hematologiset muutokset voivat liittyä puutteelliseen hematopoieesiin, joka mahdollisesti johtuu luuytimen mikroympäristön muutoksista. Nämä muutokset saattavat liittyä aliravitsemuksen asteeseen ja kestoon.

Nämä havainnot vaativat lisätutkimuksia interventiotutkimusten avulla, erityisesti sellaisten mahdollisten ympäristö- ja/tai ravitsemustekijöiden arvioimiseksi, jotka ovat saattaneet vaikuttaa siihen, että hematologisten haittojen esiintyvyys on ollut suhteellisen vähäisempää potilasryhmällämme verrattuna muihin pohjoiseurooppalaisiin tai amerikkalaisiin AN-potilaisiin.