Intoxication par l’amitraz : Un rapport de cas d’une intoxication inhabituelle par un pesticide au Sri Lanka et revue de la littérature

L’amitraz est un agoniste des récepteurs adrénergiques alpha2. Il stimule les récepteurs α2 dans le SNC, les récepteurs α2 et α1 en périphérie et inhibe également l’activité enzymatique de la monoamine oxydase (MAO) et la synthèse de la prostaglandine E2 . Les effets de l’amitraz chez les animaux ressemblent à ceux des médicaments agonistes alpha 2-adrénergiques purs comme la clonidine . Elle peut également être diagnostiquée à tort comme une toxicité aux organophosphates ou aux carbamates, car ces trois substances présentent plusieurs caractéristiques cliniques similaires. Les opioïdes, les barbituriques, les benzodiazépines, les phénothiazines et les antidépresseurs tricycliques peuvent également présenter des symptômes et des signes similaires en cas de surdosage. Sa dose létale médiane (DL50) orale aiguë est de 523-800 mg/kg de poids corporel chez le rat et de > 1600 mg/kg chez la souris . Deux décès humains ont été rapportés suite à l’ingestion d’amitraz et l’un d’eux avait ingéré 6 g du composé. La dose toxique minimale rapportée par Jorens P. G. et al. est de 3,57 mg/kg . Notre patient avait ingéré 2500 mg par voie orale (37,8 mg/kg). Les manifestations cliniques de l’empoisonnement comprennent la dépression du SNC, la dépression respiratoire et les effets cardiovasculaires.

Dans la plupart des rapports de cas, le début de l’action se situait entre 30 et 180 min après l’ingestion . Dans une série de cas par Yaramis, A. et al, la dépression du SNC avait été observée dans les 30-90 min et résolue dans les 8 ½ à 14 h . Aydin, K. et al. avaient décrit chez 8 enfants une dépression du SNC survenant dans les 30-120 min et se résorbant après 8-18 h . Kalyoncu avait cependant rapporté un début d’action plus rapide et plus étendu ; cinq minutes à six heures pour la voie orale et cinq minutes à vingt-quatre heures pour l’exposition cutanée. Notre patiente avait perdu connaissance 20 minutes après l’ingestion, ce qui est relativement rapide. Dans presque tous les cas, les patients se sont complètement rétablis dans les 48 heures et ont pu quitter l’hôpital. Notre patiente s’est également rétablie dans les 48 h.

Comme chez notre patiente, la somnolence était la manifestation prédominante observée dans les cas d’empoisonnement à l’amitraz et est probablement due à l’action de l’alpha 2 agoniste. Dans une série de cas par Yilmaz, H. L., l’altération de la conscience était prédominante avec la somnolence, la désorientation et une échelle de coma pédiatrique médiane de Glasgow de 9 . Dans cette étude, trois patients ont eu de courtes crises généralisées et Ertekin, V. et al. ont également rapporté des crises généralisées après un empoisonnement à l’Amitraz. Dans tous les cas, les crises ont répondu au diazépam. Un coma profond et des vomissements ont également été décrits. L’ataxie, la stupeur et le coma étaient attribuables aux composants xylène et oxyde de propylène de l’amitraz . Shitole, D. G. et al. avaient signalé un œdème cérébral dans le cerveau CT d’un patient qui a été trouvé inconscient après un empoisonnement à l’amitraz . Dans des études animales, une stimulation du SNC a été décrite à de faibles doses, qui se manifestait par une hyperactivité aux stimuli externes . Cependant, ceci n’a pas été rapporté chez l’homme. Un myosis avec absence de réflexe lumineux est également fréquemment observé. Une mydriase a également été décrite, mais moins fréquemment, car à faible dose, les agonistes α2 adrénergiques induisent un myosis par leur effet sur les récepteurs présynaptiques et, à plus forte dose, une mydriase par leur action sur les récepteurs postsynaptiques. Chez notre patient, la taille des pupilles était normale.

L’action α1 et α2 agoniste de l’amitraz provoque une bradycardie et une hypotension qui ont été observées dans plusieurs rapports de cas . Certains ont eu besoin de liquide intraveineux pour la réanimation et certains patients ont été traités avec de l’atropine pour la bradycardie et l’hypotension . Dans quelques cas, la dopamine a également été administrée comme inotrope de deuxième intention. Aydin, K. et al, dans son étude, a rapporté des changements ST non spécifiques dans l’ECG de sept enfants qui se sont complètement résolus. Un allongement de l’intervalle QT a été observé chez un bulldog anglais présentant une toxicité à l’amitraz. Chez notre patient, l’ECG n’a montré qu’une bradycardie sinusale.

La dépression respiratoire est également fréquente et une dépression respiratoire sévère avait nécessité une ventilation mécanique dans certains cas . Aucune anomalie n’a été signalée dans les gaz du sang de la majorité des cas. Cependant, Kalyoncu et ses collègues avaient signalé une alcalose respiratoire dans deux cas, une acidose respiratoire dans trois cas et une acidose métabolique dans cinq cas . Une légère alcalose respiratoire a été observée dans l’analyse des gaz du sang artériel de notre patient. Une pneumonie d’aspiration due à des vomissements est également rapportée .

Comme chez notre patient, les taux d’azote uréique sanguin, de créatinine, de sodium et de potassium sériques sont généralement dans la plage normale dans la plupart des cas . Cependant, l’hypernatrémie a été rarement signalée. Des augmentations minimes des taux sériques d’ALT et d’AST ont également été rarement signalées et toutes se sont rétablies en quelques jours. L’élévation moyenne de l’AST était plus élevée que celle de l’ALT dans une étude. Ertekin et ses collègues ont détecté des niveaux élevés de phosphatase alcaline dans quelques cas. Cependant, les données disponibles n’indiquent pas d’altération significative des fonctions hépatiques, des fonctions rénales ou des paramètres hématologiques en cas d’empoisonnement à l’amitraz. La signification des altérations légères rapportées reste à déterminer.

Abu-Basha et ses collègues avaient démontré que l’amitraz, ainsi que son métabolite actif BTS 27271, agit sur les récepteurs alpha2D-adrénergiques dans les îlots pancréatiques des rats en inhibant l’insuline et en stimulant la sécrétion de glucagon . Une glycémie élevée avec glycosurie a également été signalée dans des cas d’empoisonnement chez l’homme. Une baisse de la température corporelle a été observée dans plusieurs cas et seul Ulukaya, S. et al. a signalé une hyperthermie. Hugnet et ses collègues ont montré que l’hypothermie pouvait être liée à l’activité α2 agoniste de l’amitraz en l’administrant à des chiens. Il a été démontré que l’amitraz inhibe la synthèse de la prostaglandine E2 , ce qui peut expliquer l’activité antipyrétique et anti-inflammatoire in vivo. Une augmentation du débit urinaire a été décrite dans quatre cas par Yilmaz, H. L. et a également été observée chez les chiens. On suppose qu’elle est due à une stimulation des adrénorécepteurs α2 entraînant une diminution de la sécrétion de l’hormone antidiurétique (ADH) et de la rénine . Il a été démontré que la stimulation des adrénorécepteurs α2 par l’amitraz entraîne une hypomotilité du tractus gastro-intestinal chez le chien . Le syndrome d’Ogilvie caractérisé par des douleurs abdominales, une sensibilité et une distension sévères qui se sont rétablies après l’administration de néostigmine a été signalé chez une femme de 36 ans après un empoisonnement à l’amitraz .

Il n’y a pas d’antidote spécifique pour l’empoisonnement à l’amitraz et la gestion est de soutien avec une surveillance et une évaluation des systèmes respiratoire, cardiaque et nerveux central. Le rôle du charbon actif n’a pas été étudié, et il n’existe pas de données comparant l’efficacité du lavage gastrique et du charbon actif par rapport à l’amitraz. Cependant, il peut être envisagé pour le traitement. Dans de nombreux cas, le lavage gastrique et le charbon actif ont été essayés, Yilmaz et al. recommandent le lavage gastrique uniquement en doses massives, à effectuer après l’intubation endotrachéale afin d’éviter l’inhalation ou la pneumonie d’aspiration. L’atropine a été utilisée avec succès chez des patients ayant développé une bradycardie . Le sulfate d’atropine (0,045 mg/kg, iv) a augmenté la fréquence cardiaque chez les chiens et a empêché la bradycardie induite par l’amitraz. Yilmaz H. L. avait conclu que l’utilisation de l’atropine n’était efficace qu’en cas de bradycardie symptomatique et qu’une bradycardie asymptomatique ou un myosis ne nécessitaient pas l’utilisation d’atropine . En cas d’hypotension, une réanimation liquidienne intraveineuse et des agents inotropes (dopamine ou noradrénaline) peuvent être ajoutés au besoin . Les crises d’épilepsie répondent au diazépam et au lorazépam . Il faut donner de l’oxygène si la saturation en oxygène chute et certains patients présentant une dépression respiratoire sévère doivent être intubés et rester dans une unité de soins intensifs (USI) .

Plusieurs antagonistes alpha2 adrénergiques ont été essayés sur des animaux pour inverser les effets de l’amitraz. La yohimbine, un antagoniste des α2-adrénocepteurs, a empêché l’hyperglycémie, la dépression du SNC, les effets gastro-intestinaux, la bradycardie, la sédation, la perte des réflexes, l’hypothermie, l’hypotension, la bradypnée et la mydriase induits par l’amitraz . L’atipamézole, un nouvel antagoniste α2 adrénergique, a également empêché les effets de l’amitraz avec moins d’effets secondaires que la yohimbine. L’antagoniste non sélectif des récepteurs alpha-adrénergiques, la tolazoline, a empêché certains effets. L’antagoniste des récepteurs α1-adrénergiques, la prazosine, n’a pas inversé les effets de l’amitraz. L’atropine, antagoniste des récepteurs muscariniques, et la naloxone, antagoniste des récepteurs opioïdes, n’ont pas empêché les effets de l’amitraz sur le SNC.

En ce qui concerne notre patient, la prise en charge a été principalement de soutien et symptomatique avec une stabilisation initiale, une réduction de l’absorption et une surveillance des complications. Un lavage gastrique a été effectué à la présentation à l’hôpital comme méthode de décontamination gastro-intestinale. L’American Association of Poison Centers (AAPC) et l’European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists (EAPCCT) recommandent de ne pas recourir systématiquement au lavage gastrique et de ne l’effectuer que si les patients se présentent tôt (dans l’heure qui suit l’ingestion) et en cas d’ingestion potentiellement mortelle. Chez notre patient, la quantité et le moment de l’empoisonnement n’étaient pas clairs à l’admission. Par conséquent, après une stabilisation initiale et l’exclusion des contre-indications, nous avons effectué un lavage gastrique. Du charbon actif n’a pas été administré, même si cela aurait pu être envisagé comme décrit précédemment. Nous recommandons également le lavage gastrique ou le charbon actif chez les patients empoisonnés à l’amitraz uniquement si une grande quantité est ingérée et si la procédure peut être effectuée dans l’heure qui suit l’ingestion après une stabilisation initiale et une protection des voies respiratoires.

Pour l’hypotension, nous avons utilisé une réanimation liquidienne intraveineuse ainsi que de la dopamine. Comme discuté ci-dessus, la dopamine avait été utilisée dans quelques rapports de cas avec succès. La dopamine est un type de catécholamine et a des effets inotropes et chronotropes. A des doses de 5-10 μg/kg/min, la dopamine stimule les récepteurs β1 adrénergiques et augmente le débit cardiaque, en augmentant la contractilité cardiaque avec des effets variables sur la fréquence cardiaque. Les doses comprises entre 2 et 5 μg/kg/min ont des effets variables sur l’hémodynamique des patients individuels, car la vasodilatation (par son action sur les récepteurs de la dopamine-1) est souvent contrebalancée par une augmentation du volume systémique, produisant un faible effet net sur la pression artérielle systémique. Étant donné qu’il n’existe que très peu de rapports de cas sur l’utilisation d’inotropes dans les cas d’empoisonnement à l’amitraz, il n’y a pas de données convaincantes pour justifier l’utilisation d’un inotrope en première intention. Par conséquent, pour contrer la bradycardie et l’hypotension causées par l’amitraz, nous suggérons d’utiliser la dopamine à des doses de 5-10 μg/kg/min comme chez notre patient. Comme l’amitraz inhibe la monoamine oxydase, la dose doit être aussi faible que possible. Nous avons donc utilisé une dose de 5 μg/kg/min. Nous n’avons pas utilisé d’atropine car le patient ne présentait pas de bradycardie symptomatique et la fréquence cardiaque était stable au-dessus de 50 battements/min.