大動脈瘤再建後の3連パラ瘤に対する血管内治療
CASE REPORT
Tratamento endovascular de triplo aneurisma para-.大動脈バイリア症治療後の吻合器
Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII
Vita-Salute University, Scientific Institute H. Vascular Surgery, IChair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. Vascular Surgery, IChair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. Vascular Surgery, Inc. San Raffaele, Milan, Italy
IIChief, Chair of Vascular Surgery, Vita-Salute University, Scientific Institute H. San Raffaele, Milan, Italy
Correspondence
ABSTRACT
腹部大動脈瘤に対する大動脈瘤再建術から13年後に3箇所すべての吻合部に傍動脈瘤を認め、開腹手術に適さないとしていた72歳の患者例を報告する。 この症例は，左大動脈腸骨内挿術と右腸骨管内挿術を用いた血管内アプローチと，それに続くクロスオーバー大腿動脈バイパスによる治療で成功した． 本報告では、大動脈開腹手術の合併症に対する低侵襲アプローチの有用性を示すとともに、この特殊な状況における血管内治療装置の技術的な問題点について考察する。 仮性動脈瘤、大動脈・腸骨手術、血管内修復術、血管内治療、吻合術、術後合併症
RESUMO
腹部動脈瘤に対する大動脈・腸骨動脈再建術から13年後に3つの吻合部からなる傍動脈瘤を呈し、腹腔鏡手術のエレガンスとみなされなかった72歳の患者の症例について報告する。 この患者は、左大動脈-胆道ステントグラフトと右腸骨チューブラーステントグラフトを用いた血管内アプローチにより、大腿-大腿クロスオーバーバイパスに続いて治療に成功した。 本報告では、開腹大動脈手術の合併症に対する低侵襲アプローチの有用性を示すとともに、この特殊な状況における血管内留置器に関する技術的な問題点を論じる。 仮性動脈瘤、腸骨・大動脈手術、血管内修復、血管内治療、吻合、術後合併症
はじめに
副腎下大動脈の人工血管再建後の仮性動脈瘤形成は、異なるシリーズでは追跡期間に応じて1～13.3%の患者に生じることがある1。 通常、無症状ですが、脈打つ腫瘤として臨床的に現れることもあれば、破裂を合併することもあります2,3。 従来の外科的治療は、過去の傷跡のある手術部位での剥離に関する技術的な問題、動脈壁の質の低さ、高齢の患者に多い合併症のため、3～70％と高い死亡率を伴います1、2、4、6。これらの理由から、血管内ステントグラフトは低侵襲なアプローチによるいくつかの利点があり、従来の手術に代わる治療法8として魅力を持ち、以前に実現可能性が示されました2、6、9～12。
腹部大動脈瘤に対する大動脈瘤開放再建術後に三重の傍吻合部動脈瘤を発症し、血管内アプローチで治療した初めての症例を報告する。
症例報告72歳男性が2008年3月に超音波スクリーニングで見つかった無症状の「三重」傍吻合部腹部動脈のために当院に入院されました。 1995年に大動脈瘤のため大動脈バイパス術（16×8mm，Vascutek Terumo®）を施行し，術後3年まで定期的にフォローアップを受け，13年後に再手術を受けた。 高血圧，2度の心筋梗塞の既往があり，1990年に冠動脈バイパス術，1993年に両側頸動脈内膜切除術，2005年に心室性不整脈でペースメーカー除細動器植え込み術を行った。 入院時の血液検査では、白血球増加やその他の炎症性パラメータは認められなかった。 術前にドップラー心エコーで左室収縮不全（駆出率35％）、左房拡大、僧帽弁逆流を指摘された。 コンピュータ断層撮影（CT）により、近位吻合部に灌流した4.7cmの大動脈瘤の存在が確認された。 両遠位腸骨吻合部には第2、第3のリークが両側から認められ、10cmの灌流性偽動脈瘤に合流した（図1）。
大動脈腎頸部径および長さはそれぞれ22mmおよび16mm、尾側（右）腎動脈から大動脈グラフト分岐部までの距離は51mm、グラフト辺縁径は両側とも12mm、左および右外腸骨はそれぞれ11および10mmであった。 冠動脈周囲に液体や空気の貯留は認められなかった
主に患者の心臓の合併症のため、これらの病変には血管内ステントグラフトを設置することにした。 手術は手術室で行われ、携帯型デジタルCアームによるイメージインテンシファイアが使用された。 局所麻酔で両大腿動脈を露出させた。 左総大腿動脈より26mm大動脈腸骨内挿術（Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps）に12mm遠位脚延長部（Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps）を挿入し、腎動脈直下に展開、近位の傍動脈瘤を除き、腎動脈の流れを確保しつつ左腸骨動脈吻合部の漏出を被覆した。 その後、チューブ状の16mm内挿術（Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore and Assoc.）を右総大腿動脈から挿入し、右腸骨吻合部リークを覆うように設置した（図2）。 血管内治療後，大腿大腿左から右へのバイパス術（InterGard® 6 mm ringed，InterVascular社製）が施行された。
その後のCT検査では、グラフト内および大腿動脈グラフト開存、右腸骨動脈閉塞、近位および遠位傍吻合部動脈瘤の完全排除を確認したが、endoleakの所見はなかった（図3）。 術後は問題なく経過し、自宅退院となった。 2985>
Discussion
paraanastomotic aortoiliac aneurysms の open repair には開腹、瘢痕後腹膜の腹部大動脈の剥離、しばしば上腹膜大動脈クランプが必要となり、隣接臓器病変、顕著な出血、腎および心臓合併症を伴うリスクが高く、全体の死亡率が増加した13。 血管内手術は、全身麻酔や大動脈クランプの回避、手術に伴う出血や輸血の必要性の減少、入院期間の短縮、さらには従来の開腹手術に伴う生理的ストレスの軽減など、多くの利点が期待されます。 Gawendaら2 は、このような特殊な環境において血管内修復術が安全かつ有効であり、周術期の罹患率と合併症率が低下することを示したが、これは過去の事例でも述べたとおりである10, 11
しかしながら、これらのケースにおける「血管内ソリューション」はまだ十分に定義されておらず、動脈瘤排除の異なる戦略を含め、いくつかの問題や技術的課題を呈するケースバイケースを決定する必要がある。 今回の症例では、吻合部位の対側腸骨管内移植を伴う大動脈腸骨排除術を選択し、その後、大腿骨再血行再建術を行いました。 この方法は、過去に分岐型ダクロングラフトを移植した後に大動脈内挿術を行う場合、「腎臓から分岐部」の大動脈セグメントが短すぎて市販の分岐型ステントグラフト本体を装着できない場合に有効である。 大動脈-腸骨ステントグラフトが選択されました。 この特殊な解剖学的構造に適合させるために、近位の大きなセグメントが短く、その後に細長い腸骨セグメントが続く特殊な「コンバータ」デバイス（Zenith® Renu® Graft）が使用されました。 これは近位の傍吻合部動脈瘤の存在により腎頸部の長さが重要な場合に非常に重要な機能です。 なぜなら、ポリエステルグラフトにおける人工内膜の固定は、橈骨の力と縦方向の柱状支持に依存し、単一の短いカフでは提供されず、エンドリークや移動の高いリスクを伴うからである。 この点に関して、Herwaardenらは、1例は動脈瘤の成長、もう1例は動脈瘤の破裂により、開腹手術に変更した2例を報告している。両例とも傍吻合部動脈瘤を覆うためにチューブ状ステントグラフトが使用されている13。
血管内手術で生じるもう一つの懸念は、内腸骨動脈を覆う必要があり、その結果、インポテンツ、臀部跛行、腸管虚血、さらには下肢の麻痺のリスクがあることである。 本症例では、遠位巨大仮性動脈瘤が両腸骨吻合部の複雑な起始部であったため、両内腸骨動脈の排除が必要と考えられ、幸いにも合併症なく成功裏に実施された。 結論として、本症例のような複雑な症例においても、傍吻合部動脈瘤の血管内修復が可能であることが確認された
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