Apatisk tyreotoxikos med diabetes mellitus | RegTech

Diskussion

Hypertyreoidism och diabetes kan samexistera, men hypertyreoidism kan i sig själv orsaka hyperglykemi hos sådana patienter. Överskott av sköldkörtelhormon kan inducera glukosintolerans genom att öka den hepatiska glukosproduktionen via glykogenolys och glukoneogenes (3) och genom att sänka både insulinsekretionen och den perifera insulinkänsligheten (4). Diabetes och hypertyreoidism kan ha en ganska likartad presentation, så tyreotoxikos kan missas om den inte screenas specifikt. Hos en patient med båda tillstånden samtidigt bör ett oralt glukostoleranstest göras efter korrigering av tyreotoxikos, innan man överväger en definitiv diabetesdiagnos.

Efter att ha övervägt viktförlusten som kan tillskrivas hyperglykemi/diabetes, var det första kliniska intrycket hos den här patienten hypotyreoidism. Bilden av letargi, långsamhet, viktnedgång och apati i kombination med lågt TSH och högt T4 var dock förenlig med apatisk hypertyreoidism. I detta tillstånd är kärnpresentationen av apati och depression förknippad med allvarlig muskelförtvining och viktminskning, torr hud, mild takykardi, arytmier och ofta kongestiv hjärtsvikt (5). Handtremor och oftalmopati som är typiska för Graves sjukdom saknas, och om sköldkörteln kan palperas är den minimalt förstorad (5). Även om den ger alla sken av apati är sjukdomens metaboliska effekt av överskott av sköldkörtelhormon allvarlig, vilket vi sett hos vår patient: hypertoni (ökad β-receptorsyntes, positiv inotropisk och kronotropisk effekt på hjärtat), hyperglykemi och hypokolesterolemi (ökad LDL-receptorsyntes). Pretibiala myxödem på grund av dermal avlagring av överskott av glykosaminoglykaner kan ses på underbenen, fötterna och särskilt på skenbenen. De psykologiska aspekterna är troligen relaterade till ökade nivåer av tyroxin och dess effekt på nervsystemet. De äldre kan ha en minskad förmåga att reagera på förhöjda sköldkörtelhormoner (2).

Sjukdomen kan förbli atypisk under hela förloppet; dessa patienter verkar under vanliga förhållanden inte extremt sjuka, men under stress kan de lugnt sjunka in i koma och dö en avslappnad död utan aktivering, till skillnad från den klassiska tyreotoxiska patienten som går in i kris (1, 6). Sjukdomens etiologi är okänd. Högre ålder, ökad korrigerad kalciumnivå, minskad TSH-nivå, ökat FT4, minskat FT3/FT4-förhållande, ökat benspecifikt alkaliskt fosfatas och ökat ALT (alaninaminotransferas) kan ha betydelse för att skilja apatisk tyrotoxikos från typisk hypertyreoidism, vilket kan bidra till korrekt diagnos och behandling (7). Tidig upptäckt och behandling kan bidra till att minska morbiditet och mortalitet (8).