Tratamento endovascular de um aneurisma triplo paraanastomótico após reconstrução aortobiilíaca
RELATÓRIO DA CASA
Tratamento endovascular de um aneurisma triplo paraanastomótico após reconstrução aortobiilíaca
Tratamento endovascular de aneurisma triplo paraanastomóticoanastomótico após derivação aorto-biilíaca
Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII
Cadeira de Cirurgia Vascular, Universidade Vita-Saluta, Instituto Científico H. San Raffaele, Milão, Itália
IIChief, Chair of Vascular Surgery, Universidade Vita-Salute, Instituto Científico H. San Raffaele, Milão, Itália
Correspondência
ABSTRACT
Relatamos um caso de um paciente de 72 anos considerado impróprio para cirurgia aberta, apresentando aneurismas paraanastomóticos das três anastomoses, 13 anos após uma reconstrução aortobiilíaca aberta para aneurisma de aorta abdominal. Este paciente foi tratado com sucesso com uma abordagem endovascular utilizando um endoenxerto aortouniilíaco esquerdo e um endoenxerto tubular ilíaco direito, seguido de bypass femorofemoral cruzado. Este relato ilustra a utilidade de uma abordagem minimamente invasiva para resolver esta complicação da cirurgia aberta da aorta e discute questões técnicas relacionadas aos dispositivos endovasculares neste contexto particular.
Palavras-chave: Pseudoaneurisma, cirurgia da aorta e ilíaca, reparação endovascular, tratamento endovascular, anastomose, complicações pós-operatórias.
RESUMO
Relatamos um caso de um paciente de 72 anos não considerado elegível para cirurgia aberta, apresentando aneurismas para-anastomóticos das três anastomoses, 13 anos após uma reconstrução aberta aorto-biilíaca para aneurisma aórtico abdominal. Este paciente foi tratado com sucesso através de abordagem endovascular usando uma endoprótese aorto-uniilíaca esquerda e uma endoprótese tubular ilíaca direita, seguida por derivação cruzada fêmoro-femoral. Este relato ilustra a utilidade de uma abordagem minimamente invasiva para o tratamento desta complicação da cirurgia aórtica aberta e discute questões técnicas relacionadas a dispositivos endovasculares neste contexto em especial.
Palavras-chave: Pseudo-aneurisma, cirurgia ilíaca e aórtica, reparo endovascular, tratamento endovascular, anastomose, complicações pós-operatórias.
Introduction
Paraanastomotic aneurysm formation following prosthetic reconstruction of the infrarenal aorta may occur in 1 to 13.3% of patients, depending on the duration of follow-up in different series.1 Normalmente assintomática, pode se apresentar clinicamente como uma massa pulsátil ou menos comumente complicada com ruptura.2,3 A história natural inclui freqüentemente complicações que ameaçam a vida, como embolização, ruptura e erosão em órgãos adjacentes. O tratamento cirúrgico convencional está associado a altas taxas de mortalidade, variando de 3 a 70%,1,2,4-6 devido a desafios técnicos relacionados à dissecção através de locais operatórios previamente cicatrizados, má qualidade da parede arterial e comorbidades frequentes destes pacientes tipicamente idosos.1,2,7 Por estes motivos, a endovascularização, devido a vários benefícios potenciais de sua abordagem minimamente invasiva, representa uma alternativa terapêutica atrativa à cirurgia convencional8 e tem se mostrado viável anteriormente.2,6,9-12
Relatamos o primeiro caso de um paciente que desenvolveu um aneurisma paraanastomótico triplo após reconstrução aberta aortobiilíaca para aneurisma de aorta abdominal e foi tratado com uma abordagem endovascular.
Relato de caso
Um homem de 72 anos de idade foi admitido em nosso serviço em março de 2008 para um aneurisma paraanastomótico abdominal “triplo” assintomático encontrado durante a triagem ultra-sonográfica. Em 1995, foi submetido a cirurgia de bypass aortobiilíaco (16 x 8 mm, Vascutek Terumo®) devido a um aneurisma aorto-ilíaco infra-renal, e foi submetido a acompanhamento regular até 3 anos após a primeira cirurgia, retornando apenas 13 anos depois. Tinha histórico de hipertensão arterial, dois infartos do miocárdio anteriores, com dupla cirurgia de revascularização do miocárdio em 1990, endarterectomia bilateral de carótida em 1993 e implante de marcapasso-desfibrilador para arritmia ventricular em 2005.
Não foram relatados antecedentes de febre ou sintomas de infecção. Na admissão, os exames de sangue não mostraram leucocitose ou qualquer outro parâmetro inflamatório. Durante a permanência pré-operatória foi submetido a um trabalho diagnóstico, incluindo ecodopplercardiograma demonstrando disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo (fração de ejeção = 35%), aumento atrial esquerdo e regurgitação grave da valva mitral. Uma tomografia computadorizada (TC) confirmou a presença de um aneurisma perfurado de 4,7 cm da aorta infra-renal ao nível da anastomose proximal. O segundo e terceiro vazamentos foram exibidos bilateralmente em ambas as anastomoses ilíacas distais, fundindo-se em um pseudoaneurisma perfundido confluente de 10 cm (Figura 1).
Diâmetro e comprimento do colo infra-renal aórtico foram 22 e 16 mm respectivamente; a distância da bifurcação da artéria renal caudal (direita) ao enxerto aórtico foi de 51 mm; o diâmetro do membro do enxerto foi de 12 mm bilateralmente, o ilíaco externo esquerdo e direito foi de 11 e 10 mm respectivamente. Não foi encontrado líquido periprótese ou coleta de ar.
Devido principalmente às comorbidades cardíacas do paciente, a decisão foi tratar essas lesões através da colocação de stents endovasculares. O procedimento foi realizado na sala cirúrgica e foi utilizado um intensificador de imagem digital do arco em C portátil. Ambas as artérias femorais foram expostas sob anestesia locorregional. Um endoenxerto aortouniilíaco de 26 mm (Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps) com uma extensão distal de 12 mm (Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps) foi inserido através da artéria femoral comum esquerda e implantado imediatamente abaixo das artérias renais, excluindo o aneurisma paraanastomótico proximal e cobrindo o vazamento anastomótico ilíaco esquerdo, enquanto mantendo o fluxo das artérias renais. Em seguida, um endoenxerto tubular de 16 mm (Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore e Assoc.) foi inserido através da artéria femoral comum direita e implantado cobrindo o vazamento da anastomose ilíaca direita (Figura 2).
A angiografia de conclusão mostrou posicionamento correto dos endoenxertos, excluindo os três aneurismas paraanastomóticos, sem evidência de vazamento interno. Após o procedimento endovascular, foi realizado um bypass femorofemoral esquerda-direita (InterGard® 6 mm anelado, InterVascular). A fluoroscopia realizada ao final do procedimento mostrou o meio de contraste ainda deitado no pseudoaneurisma distal.
A tomografia computadorizada de acompanhamento demonstrou patência do endoenxerto e do enxerto femorofemoral, oclusão da artéria ilíaca direita, exclusão completa dos aneurismas paraanastomóticos proximais e distais, sem evidência de vazamento interno (Figura 3). O período pós-operatório foi sem intercorrências e o paciente recebeu alta em casa. Ele está vivo e assintomático no seguimento de 1 mês.
Discussão
O reparo aberto de aneurismas aortoilíacos paraanastomóticos requer laparotomia, dissecção da aorta abdominal no retroperitônio cicatrizado e, freqüentemente, pinçamento aórtico suprarrenal, acarretando alto risco de lesões de órgãos adjacentes, sangramento conspícuo, complicações renais e cardíacas, com aumento da mortalidade geral.13 As técnicas endovasculares trazem uma série de vantagens potenciais, pois podem evitar anestesia geral e pinçamento da aorta, reduzir a perda de sangue operatória e as necessidades transfusionais, encurtar o tempo de internação hospitalar e, finalmente, limitar o estresse fisiológico geral associado à cirurgia aberta convencional. Gawenda et al.2 demonstraram que a correção endovascular é segura e eficaz neste ambiente em particular, reduzindo a morbidade perioperatória e as taxas de complicações, como já foi dito em casos anteriores.10,11
Solução endovascular” nestes casos ainda não foi bem definida e deve ser decidida caso a caso, incluindo diferentes estratégias de exclusão do aneurisma e apresentando vários problemas e desafios técnicos. No caso apresentado, optou-se por uma exclusão aortouniilíaca associada a um endoenxerto tubular ilíaco contralateral do local da anastomose, seguida de revascularização femorofemoral. Esta estratégia é útil no caso de endoenxerto aórtico após implante cirúrgico prévio de um enxerto de Dacron bifurcado, no qual o segmento aórtico “renal a bifurcação” é muito curto para acomodar um corpo principal típico de um stent bifurcado disponível comercialmente. Um enxerto stent aortouniilíaco foi a alternativa de escolha. Um dispositivo “conversor” específico (Zenith® Renu® Graft) com um segmento proximal curto e grande, seguido por um segmento ilíaco longo e estreito foi utilizado para se adequar a esta anatomia particular. Além disso, o endoenxerto é fornecido com um stent proximal nu que permite a fixação transrenal, uma característica muito importante quando o comprimento do colo infra-renal é crítico devido à presença de um aneurisma paraanastomótico proximal.
Uma estratégia alternativa à endoprótese aortouniilíaca teria sido usar apenas um manguito aórtico para cobrir o aneurisma proximal, seguido por dois outros manguitos ilíacos cobrindo os aneurismas distais bilateralmente. Esta opção é menos duradoura, pois a fixação de uma endoprótese em um enxerto de poliéster depende das forças radiais, bem como do suporte colunar longitudinal, que não é fornecido com um único manguito curto, implicando um risco maior de vazamento interno e/ou migração. A esse respeito, Herwaarden et al. relataram dois casos de conversão para reparo aberto, devido ao crescimento do aneurisma em um caso e à ruptura do aneurisma em outro; em ambos os pacientes foi utilizada uma endoprótese tubular para cobrir o aneurisma paraanastomótico.13
Outra preocupação levantada pela cirurgia endovascular é a necessidade de cobrir as artérias ilíacas internas, com conseqüente risco de impotência, claudicação glútea, isquemia intestinal e até mesmo paralisia das extremidades inferiores. Neste caso, devido à complexa origem do enorme pseudoaneurisma distal por ambas as anastomoses ilíacas, a exclusão das duas artérias ilíacas internas foi considerada necessária e, felizmente, foi realizada com sucesso, sem complicações. Como não houve sinal de endoleak após toda a implantação da endoprótese, e como foi observado um meio de contraste no pseudoaneurisma, o procedimento foi realizado com sucesso.
Em conclusão, este relatório confirma a viabilidade do reparo endovascular de aneurismas paraanastomóticos, mesmo em cenários complexos como o caso do aneurisma triplo aqui descrito.
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