Aducanumab: začátek konce Alzheimerovy choroby?

V dějinách psaných o Alzheimerově chorobě se rok 2019 objeví jako přelomový rok, v němž se vědci, lékaři, pacienti a jejich rodiny zmítali od zdrcujícího zoufalství k závratnému optimismu.

Rok se odvíjel ve znamení řady zklamání. Jedno z největších přišlo 21. března, kdy bostonská společnost Biogen oznámila, že zastavila dvě klinické studie adukanumabu, slibného léku pro osoby s Alzheimerovou chorobou. Lék neprošel „analýzou marnosti“, což znamená, že nebude schopen dosáhnout svých cílů. V následujících týdnech a měsících přišly další špatné zprávy. Celá skupina léků nazývaných inhibitory BACE (vyslovuje se „base“ jako v baseballu) selhala.

K výročnímu mezinárodnímu setkání výzkumníků Alzheimerovy choroby v Los Angeles v červenci se prolínalo všudypřítomné zklamání s rozpaky, které ještě umocnilo načasování setkání na 50. výročí úspěšné mise Apollo na Měsíc. Před půl stoletím se nám podařilo poslat někoho na Měsíc, nechat ho chodit a vrátit se domů, ale navzdory všemu času, úsilí a penězům, které jsme od té doby vynaložili, navzdory všem pokrokům v genomice, proteomice a dalších „omikách“, navzdory precizní medicíně, se nám nepodařilo s touto nemocí udělat díru do světa.

reklama

O pět měsíců později, na konferenci Clinical Trials in Alzheimer’s Disease (CtAD) ve čtvrtek 5. prosince, jsem se já a další výzkumníci Alzheimerovy choroby opět sešli v Kalifornii. Tentokrát panovala závratná nálada. Dav v tanečním sále Indigo v hotelu San Diego Bayfront Hilton se choval spíše jako účastníci slavnostního předávání cen než jako účastníci dopoledního vědeckého zasedání. Objímalo se, smálo a poplácávalo po zádech.

Proč ta změna? Společnost Biogen nějak přehodila výhybku u adukanumabu. Podle její reanalýzy údajů z klinických studií nebyl aducanumab propadák, ale úspěch, a společnost se rozhodla požádat FDA o schválení aducanumabu pro léčbu Alzheimerovy choroby.

reklama

Samantha Budd Haeberleinová, která ve společnosti Biogen vede pozdní fázi klinického vývoje Alzheimerovy choroby, strávila 45 minut vysvětlováním složitých událostí, které předcházely analýze marnosti a následovaly po ní. Jedním z klíčových sdělení bylo, že společnost během tří měsíců mezi zahájením analýzy marnosti a rozhodnutím o ukončení studie shromáždila více údajů, které však nebyly součástí analýzy. Po jejich doplnění do analýzy se ukázal jiný obrázek:

Často používaná fráze „výstřel, o kterém slyšel celý svět“ pochází z úsvitu americké revoluce. Evokuje okamžik, kdy v Bostonu a jeho okolí poprvé vypukla válka mezi britskými jednotkami a americkými povstalci. Byl to vzkaz britskému Jiřímu III. a všem ostatním monarchům a jimi vydržovaným aristokraciím:

Reinterpretace dat společnosti Biogen musí být samozřejmě ještě podrobena kontrole FDA a odbornému posouzení. Pokud však obstojí, věřím, že aducanumab bude výstřelem, o kterém uslyší celý svět: začátkem konce Alzheimerovy choroby.

Nebude to konec Alzheimerovy choroby, protože tuto chorobu vyléčí. To neudělá. Zdá se, že aducanumab zpomaluje, ale nezastavuje a rozhodně nezvrací kognitivní a funkční pokles pacientů. Vzhledem k dřívějším sporům o účinky dřívějších léků na Alzheimerovu chorobu budou odborníci o přínosu aducanumabu intenzivně diskutovat.

Pokud však budou přínosy vyhodnoceny jako převažující nad riziky, nebude aducanumab léčit pouze jedince s Alzheimerovou chorobou. Bude léčit i naši kulturu Alzheimerovy choroby.

Když je nemoc běžná, má neznámé příčiny a neexistuje účinná léčba, stigma vzkvétá. Stigmata Alzheimerovy choroby jsou intenzivní. Způsobují, že se lidé vyhýbají hledání diagnózy. Některé lékaře nutí diagnózu tajit. Pacienti, kteří se svou diagnózu dozvědí, zažívají sebestigmatizaci. Začnou pochybovat o svých schopnostech a hodnotě pro ostatní. Přátelé se vytrácejí. Pečovatelé se obávají o budoucnost.

Stigma způsobuje nejrůznější jazykové hry. Když Ronald Reagan oznámil svou diagnózu Alzheimerovy choroby, ve skutečnosti neřekl, že ji má. Ve vlastnoručně psaném dopise svým spoluobčanům v roce 1994 Velký komunikátor vysvětloval: „Nedávno mi bylo sděleno, že jsem jedním z milionů Američanů, kteří budou postiženi Alzheimerovou chorobou“. Slovo „bude“ vyniká. Distancovalo ho od jeho diagnózy.

To, co činí aducanumab tak účinným, je, že se zaměřuje na jednu z patologií Alzheimerovy choroby, a to u osob, u nichž demence ještě nebyla diagnostikována. K vysvětlení tohoto nového způsobu označování osob s Alzheimerovou chorobou a jeho významu je zapotřebí trocha historie.

Po většinu 20. století se Alzheimerova choroba a demence prolínaly. Člověk musel mít demenci, aby mu byla diagnostikována Alzheimerova choroba. To dávalo smysl. Člověk musí být nemocný, aby mohl mít nemoc.

Většina účastníků studií společnosti Biogen však demencí netrpěla. Měli takzvanou mírnou kognitivní poruchu, obecně známou jako MCI. MCI, charakterizovaná v roce 1999 vědci z Mayo Clinic, popisuje změny v kognitivních schopnostech jednotlivců, které jsou sice patrné a často nepříjemné, ale nejsou invalidizující. Nejedná se o demenci ani o normální stárnutí. Jsou něco mezi tím.

Důvodem, proč se obor zajímal o MCI, bylo to, že tým Mayo prokázal, že je to rizikový faktor pro vznik Alzheimerovy choroby, podobně jako kouření nebo obezita. Vyšetřovatelé z Mayo uvedli, že jedinec s MCI má asi 15% pravděpodobnost ročního poklesu z MCI na demenci.

Důležitá je ještě jedna událost. V roce 2002 ohromili badatelé z Pittsburské univerzity obor Alzheimerovy choroby, když oznámili objev radiotraceru, který nazvali Pittsburská sloučenina B a který dokáže vizualizovat amyloid v mozku živého člověka. Předtím byla jediným způsobem, jak tuto charakteristickou patologii Alzheimerovy choroby spatřit, pitva mozku. Osoba s demencí musela zemřít, aby se její ošetřovatelé mohli dozvědět příčinu demence. Zobrazování amyloidu ukončilo tento gotický hororový příběh.

Což mě přivádí zpět ke zkouškám společnosti Biogen. Osmdesát procent účastníků nemělo demenci. Měli MCI a PET skeny, které ukázaly zvýšené množství amyloidu v mozku. Někteří odborníci na Alzheimerovu chorobu to označují jako „prodromální Alzheimerovu chorobu“, jiní jako „MCI způsobené Alzheimerovou chorobou“. Jiní dávají přednost strohému označení „Alzheimerova choroba“.

Pacienti odmítnou každé z těchto označení. Kolem toho, co MCI vlastně je, panují šílené nejasnosti. Je to jako polokostná šunka. Termín Alzheimerova choroba je pro jedince s MCI nepřijatelný. Skrývá se za něj demence, kterou nemají.

Alzheimerova choroba je senilita 21. století. Pacienti a jejich rodiny sami pojmenují, co mají a proč se léčí. Možná budou říkat, že mají abnormální amyloid nebo jedním slovem amyloidózu.

Toto přejmenování je rozumné. Lék, který se zaměřuje na patologii, se zaměřuje na stigma. Nabízí určité vysvětlení toho, co je špatně, naději na léčbu a prostředek k přehodnocení a dokonce přejmenování nemoci.

Statinové léky snižující hladinu cholesterolu, poprvé testované v 80. letech, přetvořily srdeční onemocnění na test „dobrého“ a „špatného“ cholesterolu. Poté, co byl fluoxetin pokřtěn na Prozac a psychiatr a autor Peter Kramer poradil Americe, aby mu naslouchala, antidepresiva přetvořila depresi. Prozac a jeho mnozí příbuzní neléčili jen americké deprese a úzkosti. Užívání Prozacu proměnilo depresi v problém serotoninové rovnováhy. Ze stigmatizující duševní choroby se stala téměř univerzální zkušenost.

Stejně tak dojde k přetvoření Alzheimerovy choroby. Protože aducanumab není jen lék – je to také myšlenka. Stejně jako americká revoluce a výstřel, o kterém slyšel celý svět.

Doktor Jason Karlawish je profesorem medicíny, lékařské etiky a zdravotní politiky a neurologie na Pensylvánské univerzitě a spoluředitelem Penn Memory Center. Uvádí, že dostává grantovou podporu na klinické studie Alzheimerovy choroby od společností Eli Lilly and Co. a Novartis.

.